ESWL治疗输尿管结石的影响因素和临床分析

郭麒麟 罗志刚 何岳清 康然 彭小龙 曾良 陈金洋 言彩虹

ESW L自80年代引进我国以来，其效优、价廉、方便等得到肯定，特别在原位输尿管结石方面疗效满意。我们对本院自2002年6月～2008年7月共治疗原位输尿管结石患者657例，现将治疗结果分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

在657例患者中，男397例，女260例，年龄18～66岁，平均37.2岁，病程1月～6年。其中输尿管上段结石374例，中段40例，下段220例，多发23例。结石长径0.5～3.5cm。X线结石阳性612例，结石阴性45例。术前完成血、尿、肝、肾功能、凝血功能、ECG、胸片及B超、KUB+IVP等常规检查。

1.2 治疗方法

本组均使用WD—ESW L—91型B超定位碎石机，采用低能、低频ESW L进行治疗。工作电压9～12kV，频率50～60次/m in，冲击次数900～2700次，治疗次数1～3次。开始治疗时电压7～8kV，冲击100～200次使患者适应后再逐渐提高到治疗所需电压。重复治疗间歇7～10天。ESW L后给以大量饮水、适度运动、抗感染、解痉以及排石药物等综合治疗。

2 结果

输尿管结石657例患者中均以原位碎石为主，输尿管上段结石374例，1次粉碎结石者220例（58.7％），2次粉碎结石者96例（25.7％），3次粉碎结石者48例（12.9％），3次总有效粉碎率为97.3％（364/374），结石排净率94.1％（352/374）。输尿管中段结石62例，1次粉碎结石者35例（56.9％），2次粉碎结石者16例（26.3％），3次粉碎结石者7例（10.7％），3次总有效粉碎率为93.5％（57/62），结石排净率90.6％（56/62）。输尿管下段结石198例中1次粉碎结石者110例（55.3％），2次粉碎结石者49例（24.7％），3次粉碎结石者23例（11.6％），3次总有效粉碎率为91.9％（182/198），结石排净率88.9％（176/198）。输尿管多发结石23例中1次粉碎结石者11例，2次粉碎结石者5例，3次粉碎结石者3例，3次总有效粉碎率82.6％（19/23），结石排净率80.1％（18/23）。输尿管结石总有效粉碎率为93.5％（614/657），3个月以内随访病例656人，经过B超、KUB+IVP等检查，结石总排净率90.3％（592/656）。其余64例未成功的患者行URL或PCNL或开放手术进行治疗。并发症有石街4例（0.61％），石街最长12cm；血尿时间一般为1～3d，均自行消失；皮肤有瘀斑83例（32.7％）；少量水泡者8例（1.22％）；另外伴有发热、绞痛19例，经抗感染、解痉、镇痛处理后，所有患者痊愈，无其他严重并发症。

3 讨论

3.1 输尿管结石病人的选择

ESW L的广泛应用，对结石患者的外科治疗发生了变革性的变化。其创伤少，效果肯定，费用低，住院天数明显缩短，但不能忽视其并发症的存在。大量的人类和动物实验均已表明，冲击波能造成肾组织损伤及其他各种不良反应。因此，正确选择病人尤为重要。经过多年的临床应用，我们认为：1）病程在三个月以内，KUB提示结石最大长径在8～20mm，结石密度不高，B超提示肾积水为轻度，其ESW L效果好，并发症少。2）正力型体型，体重指数在正常范围内，精神耐受能力强，能配合医生的手术方法，其ESW L效果好，并发症少。3）全身功能状况好，无全身性出血疾病，无新发生的脑血管疾患、心力衰竭及严重心律不齐等疾病，估计能耐受ESW L术。4）除结石以外尿路无器质性梗阻存在，如合并急性炎症，碎石前必须先行抗感染、解痉止痛等治疗；慢性炎症建议应抗感染3～5d后再碎石。

3.2 输尿管结石病人的疗效

ESW L在治疗输尿管结石的效果，查阅相关文献，国内没有大规模全国性的调查资料，各个医院的统计存在差异。大量资料表明，ESW L是治疗上段输尿管结石的首选方法。对输尿管下段结石的治疗方法存在争议，Erturk E等认为下段输尿管结石采用原位输尿管镜治疗其成功率＞90％，用ESW L的成功率则较低。但最近美国六大医院的碎石中心共同总结临床资料，结论是采用ESW L治疗位于骨盆上缘以下的中下段输尿管结石的疗效比肾、输尿管上段结石更好，其并发症和副作用也比腔内碎石术少[1]。我们的碎石中心病人其输尿管上段结石的成功率为94.1％，输尿管中下段结石的成功率为89.2％，因此，我们认为只要合理的选择病人和手术后的密切观察、随访，ESW L在治疗输尿管结石有更广泛的前景。

3.3 影响输尿管结石疗效的因素

输尿管结石占泌尿系结石的33％～54％，有60％～80％可自行排出[2]，由于患者常常有绞痛症状，并且易并发梗阻与感染，大多数病人能及时就医，得到及时处理。笔者认为影响输尿管结石疗效的因素主要有：1）结石成分。结石成分复杂，是由无机盐和有机物组成，其中无机盐占主要部分，它有草酸钙，磷酸钙，磷酸镁铵，尿酸，胱氨酸等，从碎石难易程度依次为：胱氨酸→一水草酸钙→尿酸→磷酸钙→磷酸镁铵→二水草酸钙。2）横径＜8mm，病程＞3月而结石位置又无明显移动者，输尿管结石其成功率相对不高，可能是结石相对较小易被增生肉芽组织包裹所造成。3）随着结石时间的延长，对输尿管管壁的炎性刺激，输尿管管壁反应性增厚、纤维化，导致在结石下方狭窄梗阻。4）IVP检查可直接判断“N”样结石，列为术前禁忌证。击碎的结石不排出，为输尿管“N”样折迭走向致其失去了重力的垂直作用和尿流的冲刷作用所致输尿管“N”样折迭结石[3]。

3.4 ESW L的并发症的预防

本组患者除有“石街”并发症以外，未出现严重其他并发症。查阅相关文献，ESW L还可以出现肾脏的损害，肾小球滤过率下降，肾功能受损、肾实质破裂出血；输尿管纤维化。泌尿系外还可以引起包括胰腺炎、胃肠道出血、肺损伤等并发症在临床工作中均已遇到[1]。笔者认为可以通过：1）手术前进行尿、血、肝、肾功能及B超、KUB+IVP等检查，严格把握ESW L适应证。2）术中必须根据不同部位的结石采用不同卧位，如肾及输尿管上段结石则取仰卧或侧卧位，输尿管中下段则取俯卧位，治疗部位对准发射杯且依附于水囊袋，结石处皮肤紧贴B超探头，并设法避开骨质遮挡和脏器覆盖，以保证结石暴露清晰，冲击部位准确并密切观察生命体征。3）有学者通过动物试验研究证实高能冲击波（HESW）对肾脏的损伤程度存在明显的能量及频率依赖关系，冲击能量越高、频率越快，则肾脏损伤越严重[4-5]。本组采用低能量（9～12kV）、低频率（50～60次/m in）ESW L治疗，碎石效果理想，病人耐受性好，无需镇痛，石街等并发症发生率低。4）手术后定期复查血、尿、肝、肾功能及B超、KUB+IVP等检查和随访，及时根据病情改用其他手术方式。

[1]陈承志,周志耀.ESWL的不良反应及其防范措施[J].临床泌尿外科杂志,1999,14（6）：268-269.

[2]Marberger M,Hofbauer J,Turk CH,et al.Management of ureteric stones[J].Eur Urol,1994,25：265-272.

[3]韩海,李逊,吴志坚,等.ESW治疗原位输尿管结石失败的原因及处理[J].临床泌尿外科杂志,2007,22（6）：475-478.

[4]Walter B.Histomorphologic and altrastructural findinfs of shockwave induced lesions in the isolated perfused kidney ofthe pig[J].J Endocrinol,1994,8：257-261.

[5]何岳清,秦国庆,陈仙.低能量、低频率ESWL治疗上尿路结石4217例[J].南华大学学报医学版,2002,30（3）：254-255.