中医辨证治疗类风湿性关节炎

彭全利

类风湿性关节炎是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病。本病为多种因素诱发机体自身免疫反应而致病，可侵犯多关节，常以手足小关节起病，呈对称性，以肿胀，僵硬，关节变形为主。病理为关节滑膜的慢性炎症，细胞浸润，血管翳形成，软骨及骨组织的侵袭，导致关节结构的破坏、功能的丧失，病变非局限于关节组织。其他系统损害也较常见。在长期的医疗活动中，中医学对类风湿性关节炎有一个比较全面的认识，认为属于“痹症”的范畴，是机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致气血凝滞，经络痹阻引起的疾病。是以肢体经络为风寒湿热之邪所闭塞，导致气血不通、经络痹阻，引起肌肉、关节筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重作、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大为主要表现的疾病，以潮湿高寒之地或气候变化之时，罹患者为多。对其病机病因的认识是风寒湿热之邪伤及肢节、经络、肌肉为外在因素，而正气不足，或先天不足是造成疾病的内在因素。正如《内经痹症》有：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。“五脏皆有合，病久不去，内舍于其合也……所谓痹者，各以其时重感风寒湿之邪也”。《类证治裁痹症诸痹》：“良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”。《杂病源流犀烛诸痹源流》：“痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时驱散，故久而成痹”。治疗上，已形成了比较系统的方法，在整体观念和辨证论治精神的指导下，针对本病的发生，系由机体正气不足、外卫不固，或由先天禀赋不足，外无御邪之能，内乏抗病之力。复由久居湿地，汗出当风，冒雨涉水，热毒侵淫。风寒，湿热之邪得以内侵肌肉、筋骨关节之间，致使邪气留峦或壅滞于经，或淤塞于络，气血凝涩，脉络痹阻而成，又因邪气不同，其病机、症状各异，且风寒湿热之邪伤人往往相互为虐，而成此病。虚实兼杂，标实本虚为其基本的病理特征。因此扶正祛邪、通络止痛为基本的方法，并且在疾病的发展治疗过程中随时调整方案。根据不同的分证有各自的症候学特点，在临床上，常分为行痹、痛痹、着痹、热痹和痹等。行痹者，其痛游走不定，恶风寒，治以宣痹通络为主，佐以祛风之品可选宣痹达经糖或防风汤；痛痹者，剧痛，遇寒则甚，得热则缓治以温经散寒为主，佐以和营之品方药用乌头汤；着痹者，重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁，致以渗湿通络为主，佐以健脾之品，方药苡仁汤加减；热痹者，肢体关节灼痛，或痛处县红，肿胀剧烈，筋脉拘急，致以清热解毒通络，佐以祛风之品，方选白虎加桂枝汤；痹者，必兼关节剧痛、肿大、僵硬、变形、屈伸受限，致以补肾祛寒为主，佐以活血通络之品方选补肾祛寒治汤；久病气血亏虚者，关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚并见心悸，四肢乏力，治以益气养血通络为主，佐以舒筋之品，方选气血并补荣筋汤或补阳还五汤。但是由于类风湿性关节炎临床表现个体差异，用药须随症加减，常用的有关节肿胀加泽泻，猪苓；关节疼痛加乳香，没药，全蝎，蜈蚣；发热者加柴胡，黄芩，秦艽，地骨皮；热邪伤阴者加生地，知母，玄参，麦冬，热邪甚者加蒲公英，知母或加重石膏用量。辨证治疗要同时注意以下几个问题：①以外邪为主者，由于症候的邪气偏盛的不同，应有所偏重，但必须注意祛邪为主、扶正为辅。如《医宗必读痹》：“治外者，散邪为急，治藏者养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非打辛大温，不能释其凝寒之害也，治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿”。②本病是一种慢性疾病，其病缠绵，日久不愈久病入络，因此治疗本病需酌情采用活血化瘀药，一般轻者，可使用红花、川芎、丹参；重者可采用莪术、乳香、没药等。③治疗中可采用一些虫类药和藤类药，藤类药有通络止痛的作用，常用的有忍冬藤、鸡血藤、海风藤、青风藤等。热症用忍冬藤；寒症用海风藤；血虚血瘀可用鸡血藤；青风藤无论热症或寒症均可用。虫类药有较强的化瘀止痛、舒筋通络的作用，可缓解疼痛、改善关节功能，常用的有全蝎、蜈蚣、乌蛇、地龙、僵蚕等。④川乌、草乌、附子对改善症状治疗疾病疗效较好，但有一定的副作用。应用此类药物时，应从小剂量开始，逐渐增加剂量，应久煎，与甘草同煎可以缓活其毒性。服药后若有唇舌麻木、手足麻木、恶心、心慌、脉迟或结等中毒症状时，应酌情减轻剂量，或立即停药，并及时采取解救措施。⑤在辨证施治原则指导下，依部选药能明显提高治疗效果，这符合中医药物的归经理论。根据现代药理学理论，其疗效可能与药物吸收后分布在组织器官内浓度以及药物与器官的亲和性有关。上肢疼痛加姜黄、桑枝、羌活、桂枝；下肢疼痛加木瓜、牛膝、威灵仙、独活、防己；颈部疼痛加羌活、独活、葛根、蔓荆子、防风；腰部疼痛加羌活、麻黄、狗脊杜仲、桑寄生；关节变形加骨碎补，自然铜、牡蛎、补骨脂。如《证治汇补痹症》：“风胜加白芷，湿胜加苍术、南星，热盛加黄柏，寒胜加独活、肉桂，上体加桂枝、威灵仙，下体加牛膝、防己、萆 、木通”。⑥由于非急性病，缠绵难愈，病势相对稳定，病理变化、症候演变一般较慢，因此，一旦认准症候，选定方药，且服药后无不良反应，要较长时间坚持使用。⑦用药要注意患者的体质强弱，要权衡虚实轻重的变化，确定合理有效的剂量。⑧在治疗过程中，可以配合采用针灸、理疗，药渣外敷、功能锻炼等方法。