显微外科手术结合术后间质内化疗治疗胶质瘤疗效观察

杨小放 王世波 张旭海 刘彦蛟 王亚林 杨哲 董景珍

脑胶质瘤是中枢神经系统最常见的肿瘤,发病率约占颅内肿瘤的 45% ～50%,呈浸润性生长,边界不清,通常在肿瘤周围2 cm以内的正常脑组织中均可能有肿瘤细胞生长,且病理级别多呈进行性恶化[1]。目前,手术治疗仍然是最常用也是最有效的治疗方法,可以改善患者的生存质量,延长生存期,传统的直视手术病死率及致残率高,生存期短。脑胶质瘤手术切除结合术后放疗和化疗仍是首选治疗方案。许多临床回顾性分析已证实生存期长的患者与使用放、化疗明显相关。间质内化疗被证实疗效优于普通化疗[2-5]。河北省唐山市丰南区医院神经外科从 1998至 2007年对 102例胶质瘤行显微神经外科手术全切除或次全切除后,肿瘤的切除程度明显提高,于瘤腔内放置 Ommagy化疗囊,术后 1周开始应用盐酸尼莫司汀(ACNU)行间质化疗,并发症减少,患者的生存质量和生存期得到改善,疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 102例患者中男 69例,女 33例;年龄 39～68岁,平均年龄 48.8岁。术前头痛 93例,呕吐 61例,视力下降88例,偏身感觉障碍 46例,肢体功能障碍 58例,癫痫 27例,精神症状 15例,不全性失语 19例,共济性失调 11例,所有病例均有视乳头水肿。全部病例术前均行头颅 CT及 MRI检查,肿瘤位于额叶 26例,额颞叶 32例,颞叶 17例,颞顶叶 6例,顶叶7例,枕叶 8例,小脑 6例。其中星形细胞瘤 57例,少胶质瘤 11例,胶质母细胞瘤 17例,髓母细胞瘤 8例,室管膜瘤 9例。影像学检查结果提示明显强化或散在强化 87例,无强化 15例。肿瘤体积：＜15 cm379例,≥15 cm323例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗：选择精确的手术入路,原则为能更近、更充分的暴露瘤体,且能避开重要功能区。打开硬脑膜后即在显微镜下操作。瘤体多为灰红色或烂鱼肉状,呈浸润性生长。保护脑重要功能区,达到显微镜下全切或次全切除肿瘤,如位于非功能区将肿瘤周围水肿及正常脑组织行部分切除,切除正常脑组织范围≤2 cm,或行脑叶切除,位于重要功能区和脑干、丘脑等深部者严格按肿瘤边界切除,其中全部切除 86例(84.3%),次全切除 16例(15.7%),术后均有影像学资料。

1.2.2 间质化疗：肿瘤切除后放置 Ommagy化疗囊,化疗囊导管末端置于肿瘤残腔,囊端置于距手术切口外侧 3～4 cm帽状腱膜下,一般选择最高点,予以固定。术后 1周开始定期行间质化疗。化疗药物选用ACNU,每次剂量为系统化疗的 1/6～1/4。操作方法：头皮备皮消毒,5ml注射器抽取 ACNU 25mg,用 0.9氯化钠溶液 2ml稀释,于化疗囊中心垂直刺入,回抽一般可抽出淡黄色液体,快速推注药物后拔针。术后 1次/周,连续注射 6次。

其他治疗包括常规给予 20%甘露醇降颅压,静脉应用糖皮质激素,防治癫痫及并发症。并注意复查血常规、肝肾功能等情况。

2 结果

102例患者术后均行头颅 CT和 MRI检查,肿瘤全切除 86例,次全切除 16例。无手术死亡及严重并发症。治疗后症状均有不同程度好转或缓解,1、2年复发率分别为 34.6%、85.8%,1、2、5年生存率分别为 92.1%、67.6%、18.2%,平均生存期为 61.7周;无明显化疗并发症。患者全程注射完化疗药物后局部头皮无坏死,感染等;复查血常规及肝肾功能均无明显血液系统及肝肾功能损害征象;患者每次注射化疗药物后均无明显意识障碍、头痛、恶心、呕吐、抽搐、发热等症状。

3 讨论

脑胶质瘤是颅内肿瘤最常见的肿瘤类型,属神经系统的难治性疾病,严重威胁患者生命健康。目前,脑胶质瘤常用的治疗方法为以手术治疗为主,辅以化疗、放疗及免疫治疗等的综合治疗,但传统的治疗方法均未能明显改善预后,肿瘤复发快,患者生存期短[6-8]。大量的肿瘤病理学研究证实,恶性胶质细胞在中枢神经系统内呈浸润性生长。因肿瘤和周围正常脑组织没有明显界限,使手术难以达到肿瘤的完整切除。而传统的直视下手术,肉眼难以准确区分肿瘤与正常脑组织的界限,常常无法最大限度的切除肿瘤组织,手术疗效达不到最佳,术后易复发。若强求全切肿瘤,则手术创伤过大,易造成周边结构的损伤,轻则引起神经功能障碍,重则导致严重残疾甚至死亡。显微手术在神经外科领域的开展,脑胶质瘤的切除程度得到明显提高,尤其是全切率呈倍数增加,大大降低了复发率,同时明显降低了并发症的出现。手术的目的是尽可能清除全部肿瘤细胞,同时不造成新的神经功能损害。根据肿瘤细胞动力学理论,切除的肿瘤越彻底,术后综合治疗效果越好。但是切除肿瘤的同时保护周围正常脑组织和远端脑组织的血供是极为重要的,这需要显微外科器械、辅助设备与术者精湛技术的完美结合[9]。手术显微镜良好的照明和放大,便于在深部和精细结构上操作的显微手术器械,加之术者娴熟的显微技术,使胶质瘤的全切除率大大增加,扩大了手术治疗的适应证,突破了许多“禁区”,所以说显微外科手术在该手术治疗中显示了很大的优势[10]。神经外科手术中,常需牵拉脑组织以暴露病变部位,使用显微镜后,牵拉程度可以降到最低,减少正常脑组织的损伤。手术最好经正常脑沟入路,选择距离病变最近的非功能区,无或少血管区,松解脑沟表面的蛛网膜后,通过脑沟间隙,利用脑沟的自然深度和长度,选择一条距离肿瘤最近的“自然通道”,边电凝边深入。术中易于辨别血管及神经,在电凝时仅限于肿瘤供应血管,而不盲目处理邻近肿瘤的粗大血管,避免产生不良后果。如果胶质瘤边界清楚,肿瘤较小且位于浅表位置时,沿着肿瘤表面,用双极电凝电灼肿瘤周围的蛛网膜及肿瘤表面血管,然后紧贴肿瘤表面扩大分离边缘,对周围脑组织无损伤的情况下,达到整块肿瘤切除的目的。如果肿瘤较大,则先切除肿瘤内组织,待肿瘤体积缩小再作全切除。通常在肿瘤周围 2 cm以内的正常脑组织中均可能有肿瘤细胞生长,对位于非功能区的肿瘤,应力争全切除甚至扩大切除,我们将肿瘤及其周围水肿组织切除,切除可能受肿瘤细胞侵袭的正常脑组织,范围≤2 cm,或行脑叶切除,对位于重要功能区者严格按肿瘤边界切除,以期最大程度切除肿瘤,尽量减少肿瘤细胞数量级,尽量保留患者功能。延缓复发时间,并为后续的间质内化疗做好准备[11]。

但是,不可能对肿瘤进行真正意义上的全切除,手术只能达到减少肿瘤细胞数量的目的。胶质瘤是在组织病理学、生物学上生长分化变异较大的肿瘤。肿瘤发生的位置,血脑屏障的存在,肿瘤侵袭性的生长方式以及神经影像上无法判断肿瘤的侵袭范围等,决定了肿瘤的难治性[12]。传统的全身系统化疗,抗癌药物全身分布,药物不易达到肿瘤细胞,肿瘤局部有效浓度很低,疗效差且骨髓抑制等不良反应严重。所以脑胶质瘤的治疗逐渐趋于近距离、微创、多学科综合治疗[13]。

大量的临床统计结果表明,化学治疗在治疗胶质瘤中作用显著,可以明显提高疗效 。ACNU属亚硝基脲类药物是临床上最常用的抗胶质瘤烷化剂药物,使肿瘤细胞 DNA的多个位点发生烷化以及通过异氰酸盐作用于甲氨酰氨基酸,从而杀死肿瘤细胞[14],常用作治疗恶性级别较高的胶质瘤,ACNU全身用药常出现骨髓抑制,静脉血栓,肺纤维化,严重的消化道症状如剧烈恶性呕吐等。本组采用 Ommaya囊间质内化疗可以多次给药。实验证明脑组织局部药物浓度是系统给药的 113倍[14]。药物避开血脑屏障,以较高的有效药物浓度直接作用于肿瘤细胞。用药剂量为系统化疗的 1/6～1/4,大大减少了脑组织以外的血浆药物浓度,可避免抗肿瘤药物的不良反应。

总之,显微外科手术力争全切除肿瘤基础上结合术后间质内化疗治疗脑胶质瘤操作便捷,肿瘤全切率高,无手术死亡及严重并发症,延缓了肿瘤复发,延长了患者生存期,无明显全身化疗并发症,疗效较好,值得临床重视和进一步推广实践。而对胶质瘤的近距离、微创、多学科综合治疗方法值得我们去进一步探讨。

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