治未病思想在 2型糖尿病治疗中的应用*

崔云竹 山东中医药大学附属医院内分泌科 (济南 250011)

所谓“治未病”,就是采取预防或治疗手段,防止疾病发生、发展的方法。“治未病”的思想,首见于《内经》,《素问◦四气调神论》篇曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎！”《素问◦刺热篇》“病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病”。《灵枢经◦逆顺》篇中谓:“上工刺其未生者也;其次,刺其未盛者也,……上工治未病,不治已病,此之谓也。”张仲景《金匮要略◦脏腑经络先后病篇》曰:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾;四季脾旺不受邪,即勿补之;中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也”。

通过解读古代文献,我们认为“治未病”包含三个含义:一是未病先防,强调摄生,预防疾病的发生;二是既病防变,强调早期诊断和早期治疗,及时控制疾病的发展演变;三是已病防复,防止疾病的复发。在糖尿病治疗中,“治未病”的意义体现在糖尿病过程的各个阶段。

未病先防 “未病先防”指两方面的内容:一是要普及糖尿病预防知识,密切监控糖尿病高危人群,二是促进糖耐量减低人群向正常糖耐量转化,阻断糖尿病的蔓延。总之,“未病先防”体现在糖尿病的预防方面。现代医学将糖尿病的自然病程分为三个临床阶段:①正常血糖;②糖尿病过渡阶段,即血糖稳定机制损害阶段,包括空腹血糖调节受损 (IFG)及糖耐量异常(IGT);③糖尿病阶段。临床上,在第一、二阶段即正常糖耐量和血糖稳定机制损害阶段,此时并未出现多饮、多尿、多食、消瘦等症状,或者仅有某一轻微症状出现,这种“未病”状态约有三分之一发展为临床糖尿病。《灵枢◦五变篇》曰:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,“五脏柔弱”相当于现代西医学所说的遗传易感性。据研究报道,IGT患者发生糖尿病的机率是正常人的 100倍,而且 IGT是能够遗传的,因此防治 IGT是阻断糖尿病前期发展为糖尿病的关键。在此阶段的患者,要注意从饮食、运动、调畅情志等方面入手。

由于消渴病(糖尿病)的初期病因病机是阴虚燥热,在糖尿病前期治以养阴清热之剂,如白虎汤、消渴方等,可以防止病情的发展。

既病防变 既病防变主要表现在防止糖尿病病情加重,以及预防糖尿病并发症的发生发展方面。张仲景指出“见肝之病,则知肝当传之于脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪,故曰治未病焉”,可见早期治疗可以防止病邪从轻到重,从表到里,已病之后不但要治疗已病脏腑,同时还要调理未病的脏腑,“先安未受邪之地”。糖尿病患者久病气阴两虚,气虚则血行无力,可致瘀血;阴虚燥热,热灼津液,血液粘稠,也可致瘀血内阻。因此瘀血内阻是糖尿病的慢性血管神经并发症的根本原因,活血化瘀法能有效地延缓糖尿病慢性血管神经并发症的发生发展。

现代医学研究发现,2型糖尿病患者处于高血糖、高血脂、高血凝、高血粘状态,这些指标与糖尿病的慢性并发症密切相关。活血化瘀药可改善患者的血流变,抑制血小板聚集,降低血栓素 B2的水平等。林氏等[1]研究发现气阴两虚夹瘀为早期糖尿病肾病的主要病机,益气养阴、活血化瘀是其主要治疗法则,活血化瘀药在治疗糖尿病肾病方面主要取其减少蛋白尿、水肿,延缓肾功能不全进程的作用。林颖等[2]应用益气养阴活血法(方选生脉饮合补阳还五汤加减,药用:党参、麦冬、五味子、黄芪、山药、苍术、玄参、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、地龙、茯苓)配合视网膜光凝,治疗 42例患者,观察治疗前后眼底病变情况、眼底荧光血管造影、血糖、血脂、血液流变学检查、糖化血红蛋白(HbA1c)等及内皮素-1水平变化,结论:益气养阴活血法合激光治疗可以延缓糖尿病性视网膜病变的发展。杨红等[3]以益气养阴活血通络的汤剂(组成:黄芪、知母、花粉、僵蚕、银花、紫草、玉竹、地龙、丹参、桑叶、黄连、白附子、全蝎、鬼箭羽、桑白皮。水煎服,1d1剂,早晚饭后分服),治疗糖尿病 DPN病人 35例;对照西药组 30例 ,给予甲钴铵 (500 μ g/片 ,3次 /d,1片 /次 ,口服 ),结果显示,两组患者与治疗前比较在神经传导速度、足背静脉的血流灌注量、右食指微循环血流灌注量及血液流变学等方面均有较为明显的改善,而且治疗组疗效优于西药组;结论:基础治疗中加用益气养阴活血通络中药治疗本病,具有标本兼治、通补兼施、刚柔相济的特点,确有较好的临床疗效。

从临床实践可以看到,糖尿病患者及早应用益气养阴、活血化瘀中药方剂,如祝谌予的降糖对药方,能有效延缓并发症的发生发展。

已病防复 “已病防复”主要是指防止糖尿病并发症的复发及范围扩大。糖尿病是一个终身病,最终导致多脏器损害,糖尿病视网膜病变、脑血管病变、糖尿病足等慢性并发症有反复发作的特点。如糖尿病微血管病变以糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变最为常见。由于二者是同步发展,所以定期复查眼底不仅可以及时发现视网膜病变,还可以提示早期糖尿病肾病。早期糖尿病肾病以尿微量白蛋白为标志,继之出现临床蛋白尿,最后可发展为终末期肾衰。因此防止糖尿病肾病进一步发展、恶化是非常重要的。目前对于糖尿病肾病的防治措施包括:控制血糖、血压、血脂、降低蛋白尿、控制饮食蛋白及钠盐的摄入量等。张明玺[4]认为这些治疗尚不能完全防止糖尿病肾病的发生和发展,他通过实验证明从活血化瘀的中药丹参、红花中提取的丹红注射液可改善糖尿病肾病患者尿蛋白的相关指标,在降低 24h尿白蛋白及纤维蛋白原方面疗效较好。临床研究发现[5]从活血化瘀中药三七、黄芪、丹参、玄参中提取的复方血栓通胶囊有活血化瘀,益气养阴之功,可通过保护微血管结构,改善微循环,抗氧化应激,抑制血管内皮生长因子(VEGF),降低尿蛋白总量、改善血脂,延缓或阻止糖尿病微血管病变的发生发展。

由此可见加用益气养阴、活血化瘀的中药可以延缓糖尿病并发症的发展、恶化,并能减少多脏器损害,避免并发症范围的进一步扩大。

“治未病”思想是祖国医学的精华,与现代医学的“疾病防控”异曲同工。现在,人们逐渐认识到了“治未病”在多种疾病,尤其是糖尿病治疗中的重要性。同时,我们也体会到,益气养阴、活血化瘀法在应贯彻糖尿病病程的始终。

[1] 林 兰,魏军平.中西医结合防治糖尿病研究进展[J].北京中医,2007,10(26):635.

[2] 林 颖,朱 锐,陈文祥.益气养阴活血法治疗糖尿病性视网膜病变 40例临床观察[J].福建中医学院学报,2009,l9(3):1-3.

[3] 杨 红,蒋 勇,池 黠.益气养阴活血通络法治疗糖尿病周围神经病变疗效观察 [J].浙江中医杂志,2008,43(6):324-325.

[4] 张明玺,崔 凯,朱延敏,等.丹红注射液治疗糖尿病肾病的系统评价[J].中国循证医学杂志,2009,9(10):1087～1093.

[5] 盘 莉.糖尿病微血管并发症的机制研究与防控[J].中国处方药,2009,92(l1):33-35.