试论中医小儿体质学说

黄航宇 四川省宜宾市第二中医院儿科 (宜宾 644000)

体质是在人的生命活动中,经过先天的遗传和后天各方面因素的作用下获得的、相对稳定的、在生理结构、代谢上等生理功能方面的特质[1]。中医儿科学的体质理论是中医体质学说的十分重要部分,笔者近三十年长期从事小儿疾病的诊断、治疗、调护、防病等工作,积累了大量的经验,就此,谈谈自己的认识。

1 《内经》对体质的认识 人类体质问题是一直以来中医、西医都很重视的问题。远在古希腊波克拉底就提出过人体由血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁四种液体组成,由于所组成的比例不同,而人就有不同的体质。而我国早在二千多年前的《内经》中就有对体质的论述,对人体体质类型作了很多种分类。如《灵枢◦阴阳二十五人》篇是运用阴阳五行学说结合人体的体形、禀性、肤色、对自然界的适应能力等把人体体质分为木形、火形、土形、金形、水形。五形中又细分五类,故共有二十五种体质类型。又如《灵枢◦阴阳通天》篇把人分为太阴之人,少阴之人,太阳之人,少阳之人,阴阳平和之人五种类型[2]。太阴之人多阴而无阳,治以不之疾泻,不能移之;少阴之人多阴少阳,治疗注意必审调之,其血易脱,其气易败也;太阳之人多阳少阴,少阳之人多阳少阴,阴阳平和之人,阴阳气和,治疗则谨诊阴阳,视其邪正,审有余不足,盛则泻之,虚则补之,不虚不实以经取之。如《灵枢◦寿夭刚柔》指出:“形有缓急,气有盛衰,骨有大小,肉有坚脆,皮有厚薄。”“所以立形定气而视寿夭者必明乎此,立形定气而后以临病人决死生。”《内经》中对体质问题的阐述,值得我们借鉴与参考。

2 小儿体质的特点 2.1 “五脏有余不足”学说 万全从临床出发,通过五脏气血阴阳相结合,总结出了小儿生理和病理常具有“肝常有余”“脾常不足”,“心常有余”,“肺常不足”,“肾常虚”的特点。 上述特点中,尤其重视“肝常有余”、“脾常不足”。在《幼科发挥◦五脏虚实补泻之法》中说:“肝常有余,脾常不足,此都是本脏之气也,盖肝及少阳之气,儿之初生,如木方萌,乃少阳生长之气,以渐而壮,故有余也。肠胃脆薄,谷气不充,此脾所以不足也”。指出“肝常有余”“脾常不足”是小儿生长发育期最基本的生理病理特点。而喻嘉言《寓意章》所云:“盖小儿初生以及童幼,肌肉、筋骨、脏腑、血脉俱未充长,阳常有余,阴则不足”。后天水谷精微难以充养先天肾阴肾阳,心肾难交,故表现为心火常旺,“心常有余”,“肾常虚”。

2.2 稚阴稚阳学说 清代医家吴鞠通在《温病条辨◦解儿难》一文中,创立了“稚阴稚阳”学说。指出小儿 “稚阳未充,稚阴未长也。”宋代钱乙《小儿药证直诀》也说“血气未充……胃肠脆薄,神情弱”等,指出小儿时期的机体与生理功能均未达到成熟完善。小儿时期的生长发育过程是阴长而阳充的过程。“男子……十六而精通,可以有子,三八二十四岁真牙生而精足,筋骨坚强,可以任事,盖阴长而阳亦充也。女子……十四而天癸至,三七二十一岁而真牙生,阴始足,阴足而阳充矣”。这里的“阴”,一般指体内的精血、津液等物质,“阳”指体内脏腑的各种生理功能活动。故“稚阴稚阳”的观点更充分说明了小儿无论在物质基础及生理功能上,都是幼稚和不完善的,这是小儿的生理特点之一。

2.3 “纯阳学说” 《颅囟经》首先提出了“凡三岁以下,呼为纯阳,元气未散”。是说小儿所禀之肾中元阴元阳,尚未损伤,生气特别旺盛,因此生长发育极为迅速。吴鞠通《温病条辨◦解儿难》说:“古称小儿纯阳,此丹灶家言,谓其未曾破身耳,非盛阳之谓也。”叶天士《幼科要略》说:“襁褓小儿,体属纯阳,所患热病最多。”《小儿药证直诀》说:“小儿纯阳,无须益火”。“纯阳”理论概括为发育尚未完全成熟,生长机能旺盛,阳气相对旺盛而阴气较为衰弱,小儿疾病多表现为阳热之证。

3 小儿体质的形成及影响因素 3.1 先天禀赋的影响 胎儿期的营养要求及生长发育,完全依靠母亲身体的营养供给,胎儿与母亲一脉相承、息息相关,母亲的健康、营养卫精神状态等都直接影响胎儿的发育。如《格致余论》中说:“儿之在腹与母同体,得热则热,得寒俱寒,病则俱病,安则俱安。”《景岳全书◦小儿则》断言:“母多火者,子必有火病;母多寒者,子必有寒病;母之脾肾不足者,子亦如之。”故母亲的身体寒热虚实,身体强健与否将直接影响到小儿的体质,从而使小儿体质偏寒偏热,偏虚偏实或禀其特异体质的不同。如《诸病源候论◦漆疮候》对漆过敏有如下论述:“漆有毒,人有禀性畏漆,但见漆便中其毒……也有性自耐者,终日浇煮,竞不为害也。”

3.2 喂养及起居 小儿纯阳之体,发育迅速,生机勃勃又由于脏腑娇嫩,形气未充,从体格、智力及脏腑功能上都向不断完善、成熟方面发展,但小儿自身调节功能较差,若饮食多少不匀易改食积,脾胃受损。如《素问◦痹论篇》说:“饮食自倍,肠胃乃伤”。脾胃损伤、运化无权、生化乏源、气血不足导致小儿贫血、厌食、疳疾等疾病。现在小儿绝大多数都是独生子女,视小儿为家中的掌上明珠,物质条件优裕,从而溺爱小儿,洋快餐及膏脂厚味食物易致小儿中焦积滞,化生湿热,饮料,冰镇更易伤及小儿中阳。小儿生性好动,衣被过暖,汗多耗气伤阴,致卫外力弱,易致外感疾病产生和咳嗽,喘证出现。《素问◦生气通天论篇》“高粱之变,足生大疔”,《素问◦奇病论篇》“有病口甘者……名曰脾瘅,……此肥美之所生也。”

3.3 地域环境 生长在不同地域的人,因为环境因素的不同而逐渐对体质有着不同的影响。如徐洄溪《医学源流论》说:“人禀天地之气以生,故其气体随地不同,西北之人气深而厚,……东南之人,气浮而薄。”《吕氏春秋◦尽数》说:“软水所多秃与瘦人,甘水所多好与美人,辛水所多疽与痤人”。这些都说明在不同的生活环境下,受其气候、水质等生活条件的影响而形成了人的不同体质,导致容易患同类的疾病,如我国南方多湿热,北方多寒多燥等。

3.4 疾病与治疗因素 疾病与治疗情况也可以改变小儿的体质。如小儿患大病之后,如患肺炎、猩红热、急性胃肠炎(中重度脱水)可使患儿体质从强壮平和变为脾肾阳虚或气阴两虚体质;多用抗生素类药物可影响小儿的造血机能、菌群失调,脾胃损伤,湿热内生,抵抗力低下;肾上腺激素用后可致小儿阴伤内热,中药过于寒凉则伤及中阳而寒从内生;过于温燥又伤及小儿阴津致阴虚之证显现。如《温病条辨◦解儿难》曰:“其用药也,稍呆则滞,稍重则伤,稍不对症则莫知他乡。”正因小儿是稚阴稚阳之体,医药因素容易伤其正气,从而阴阳失衡,影响小儿体质。

4 小儿体质类型 小儿体质类型的划分种类较多,近年来,有根据阴阳气血盛衰划分的,有根据五脏禀赋划分的,有特殊方法划分的。笔者根据自己的临床经验,从阴阳气血的盛衰结合五脏禀赋划分小儿的体质类型更加利于临床观察及治疗。

4.1 均衡型体质 小儿先天禀赋充足,后天喂养调护得当,较少生病。五脏之气充沛,阴阳气血相对平衡,小儿发育良好。表现:小儿发育生长正常,面色红润,气息均匀,语声宏亮有力,反应敏捷。眼睛明亮有神,睡眠佳,饮食二便均好,舌质淡红,苔薄白润泽。较少生病,偶有伤风感冒、伤食容易治愈。

4.2 阴虚型 此类患儿多见于早产或久泻或喂养不当,发育不良,或病后伤及气阴。①脾肺阴虚型形体消瘦,生长发育及一般情况稍差,面红、唇红干、语声宏亮,睡眠不实,易惊醒,偏吃香辣燥味,口臭汗多、大便结、性情急躁,舌质红苔薄而面干,脉细数。易患口疮、咳嗽、厌食、便秘、皮肤疮疹等。②肺肾阴虚型形体瘦小,发育较差,皮肤干燥,易惊惕,尿频,盗汗,发干枯,便秘,神差,汗多,易发口疮,舌质瘦小,少苔脉细数少力。多患盗汗、口疮、遗尿、鼻衄、咳嗽等。

4.3 阳虚型 此类患儿先天禀赋不足或喂养调护不当,或久病不愈,或治疗失当导致身体阳气虚损。①脾阳虚型体重较轻,生长发育较迟缓,面色白,形体虚胖,反应不很敏捷,懒动,动则汗多,纳少,厌油腻,大便时干时溏,语声低怯,舌质淡红,舌体偏大或有齿龈、苔薄、脉细少力。多患消化系统方面的疾病,如呕吐、泄泻、腹痛、积滞、浮肿、容易感冒。②脾肾阳虚型形体瘦小,发育差,语声低微迟缓,智力较差,或方颅、鸡胸、神疲倦怠,面青白唇淡红,畏冷,便溏或便秘,遗尿,腹胀,舌淡红,舌体胖有齿龈,脉迟细。多患遗尿、五迟五软、喘证、五更泻、浮肿等疾病。

4.4 湿热型 在母体中感受胎热或在喂养过程中油腻厚味食入太多,脾胃受损,水液精微不能化生气血反聚为湿,体质偏于热性,故湿热内生。见发育良好,形体偏胖或正常,面色红润或偏黄,精神好或稍差,唇红,口臭汗多,汗出粘手,大便不爽,梦呓不实,饮食稍差,常腹胀。舌质红,苔黄腻,脉滑数。多患湿疹、痢疾、腹痛、咳嗽、消化不良。

4.5 特异质 此类患儿体质特殊,容易对一些特殊的物质或对气候产生非同一般的反应,如突然出现喷嚏,胸闷、剧烈咳嗽、喘促不安、气紧、突然皮肤出现风疹团块。其发病迅速,缓解容易或较困难。这类患儿平时身体健康,发育良好,智力正常,舌质淡红,苔薄白,脉和缓有力。

5 小儿体质类型的意义 5.1 辨体、辨证、辨病、治病求本 小儿脏腑娇嫩,体质较弱,患病后若治疗不当易造成易虚易实的情况转变,甚至造成生命危险。所以,尤其儿科的诊治疾病要快要准。如《内经》对此有深刻的论述。如张景岳说:“当识因人因证之辨。盖人者,本也,证者,标也。证随人见,成败所由。故当以人为先,因证次之。若形气本实,则始终皆可治标;若形质原虚,则开便当治本。”在患病过程中,体质、疾病,证候三者从不同的角度、不同的层面反映了疾病的本质,规律及特征。辨证是将疾病的某一阶段的病理特点与规律作为研究的主体,是考虑脏腑气血阴阳盛衰的现状与本次疾病的关联,辨病是对某一疾病发生发展规律总的认识;辨体是诊察人的形体、禀赋、心理及地域等对人的影响,亦即人对这些因素的反应[3]。病与证的发生都以体质为背景,由于“体质”、“疾病”、“证候”对个体所患疾病本质的反映各有侧重,所以强调“辨体”、“辨病”、“辨证”相结合,有利于对病症本质的全面认识。

5.2 同病异治、异病同治与小儿体质密切相关在临床中可以经常出现一些性质不同的疾病,由于小儿体质相同而表现出相同的证。而也可以出现同一种疾病在不同体质的小儿身上表现出不同的证。这就是异病同治,同病异治基础。如幼儿急疹与风热感冒,因为都是阴虚体质的小儿所以都表现为:流涕、少咳、咽痛、午后发热加重、便干、舌质红少苔、脉细数等阴虚风热上扰等症状,治疗上都应以养阴清热、疏风透邪为治则。所以,体质与证是密不可分的。体质是产生证的重要物质基础,因此,“异病同治、同病异治”在很大程度上是以中医特有的体质学说为依据的。

5.3 体质与用药的关系 小儿是稚阴稚阳之体,用药原则总的是应该清轻灵动,不能伐生升之气。小儿体质有阴阳寒热虚实的不同,用药上更应注意其体质与病邪的关系,如阳虚体质宜温补忌苦寒,阴虚体质宜甘寒忌辛燥,湿热体质宜芳香化湿、苦辛泄热,忌刚燥温烈或滋腻之品,一些特禀体质的人不能用虫类药等特殊药品。体质的强弱与药量的大小十分有关,体质强壮、阳气充足的人用药量重,体质娇弱阳气不足的人,用药量较小。如《灵枢◦论痛》曰:“胃厚色黑,大骨及肥者皆胜毒。”

5.4 体质与治未病的关系 小儿体质有着共性的一面,更有其个体的特殊性的一面。“治未病”就是包括未病先防和既病防变,通过平时对小儿体质特点及其易感疾病的认识,可以在平时发现小儿一些异常的表现,用药物祛病调体补偏救弊,或采取相应的措施和手段进行干预,如体育锻炼、膳食调理、精神调摄等,使阴阳平和、气血充沛。如阴虚小儿,饮食中多吃平和滋养的食物如酒米、荸荠、梨、忌辛辣等。阳虚体质的小儿宜多吃温性食物如羊牛肉,忌生冷硬物,湿热类体质的小儿饮食宜清淡营养,忌油腻肥甘及碱性食物。使小儿体质始终调整到一种平和自然的状态,即“真气内存,邪不可干”。

若已发生疾病,要注意患儿的体质状况及病邪的深浅,临证中将辨证与辨体质相结合,以此作为辨证用药的重要依据,根据体质的偏颇属性,预测疾病的发展、传变及归转况,及时的调整治疗方案,更好地做到“既病防变”。

总之,体质学说理论及小儿体质的类型,对观察小儿体质特点的共性和个性,更进一步了解其易感疾病的类型及疾病的变化发展,在辨证施治及辨体预防方面都有很重要的意义。

[1] 刘 含.第二十三届中医儿科学术研讨会暨儿科名中医讲习班论文汇编.2006:146.

[2] 王 琦.中医体质学说[M].南京:江苏科技出版社,1982:13.

[3] 王 琦,李帅英.中韩医学对体质问题的研究比较(上)[J].浙江中医杂志,2008(6):312.