1例双股骨颈骨折并小肠淋巴管扩张症患者的护理

隋 艳，李爱军，胡 健，齐 艳

小肠淋巴管扩张症是一种极为罕见的蛋白丢失性肠病，由于小肠淋巴管扩张，淋巴回流受阻，淋巴乳糜渗漏至肠腔。临床出现不同程度的水肿、低蛋白血症、脂肪便、外周淋巴细胞减少、胸腹水等[1]。笔者所在科近期收治1例小肠淋巴管扩张症并双股骨颈骨折的患者，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，20岁，未婚。因行走时摔伤致双髋部疼痛、活动受限3 d入院。入院诊断双侧股骨颈骨折（头颈型）。既往无外伤、肿瘤和腹部手术史。患者曾于7年前因反复腹泻、水肿而入当地医院治疗，当时诊断为“低蛋白血症，原因待查”。腹泻7～8次/d，最多时达10余次/d，大多为乳白色稀水样便，含少许黏液，无脓血便，无里急后重，进油腻饮食后较为明显。无明显腹胀、腹痛，无呕吐、呕血、黑便，无畏寒、发热及黄染，无潮热、盗汗。无咳嗽、咳痰、咯血及胸痛。无厌油、纳差、乏力等，精神、食欲较好，经入院对症治疗后，腹泻、水肿无明显改善，未能明确诊断而出院。患者出院后时有腹泻及水肿。1年前因腹泻、水肿症状明显加重，而于北京协和医院消化内科就诊，经消化道胶囊内镜及放射性核素检查，诊为“原发性小肠淋巴管扩张症”。入院20余天经对症及低脂、高蛋白、中链三酰甘油（MCT）饮食治疗，症状明显缓解，出院后自服MCT及低脂、高蛋白饮食，感病情稳定，无明显加重。2 d前于行走时不慎滑倒，臀部着地，即感双髋部明显疼痛，不能活动，即来笔者所在医院就诊，以“双侧股骨颈骨折、原发性小肠淋巴管扩张症”收入院。入院后查体：生命体征正常，无明显消瘦，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无阳性体征。腹部稍隆起，腹肌无紧张，全腹无压痛，肝、脾未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。双下肢外旋、内收、短缩畸形，可及骨擦感及异常活动，双下肢活动明显受限。X线片示双侧股骨颈骨折，为头颈型，股骨颈及股骨粗隆部骨质密度减低，未见骨质破坏。血常规：WBC 7.85×109/L，RBC 4.25×109/L，PLT 179×109/L，HGB 109 g/L， 淋巴细胞百分比为4.05%，淋巴细胞绝对值为0.318×109/L，肝功能TP 31.0 g/L，Alb 10.5 g/L，Glb 20.5 g/L，A/G 0.51，AST 106 IU/L，ALT 44IU/L，GGT 115IU/L，ALP 202IU/L，总胆红素8.0μmol/L，直接胆红素3.2 μmol/L。肾功能BUN 3.2 mmol/L，Crea 69 μmol/L，总胆固醇3.49 mmol/L，甘油三酯1.28 mmol/L，血沉58 mm/h，血Ca 1.11 mmol/L。心电图、胸片检查无异常，超声检查提示腹腔少量积液，肝、胆、胰、脾未见异常，心脏超声未见异常。因患者双侧股骨颈骨折，且已经胶囊内镜证实小肠淋巴管扩张症诊断，且患者经济条件不佳，即未再行胶囊内镜、胃镜及放射性核素检查。入院后即行双下肢胫骨结节骨牵引，嘱患者继续MCT治疗及低脂肪、高蛋白饮食，并予全胃肠外营养，补充白蛋白、血钙、维生素，并给予奥曲肽皮下注射，患者腹泻逐渐停止，肢体肿胀消失，术前白蛋白提高至22.2 g/L，总蛋白提高至39.3 g/L，血钙1.54 mmol/L。择期行骨折内固定术，手术顺利，术中大量输注新鲜血浆及白蛋白，术后监测白蛋白始终维持在25 g/L左右，患者切口愈合良好，术后2周拆线，顺利出院。出院后继续低脂肪、高蛋白饮食及MCT治疗护理。

2 护 理

2.1 心理护理 患者为青年男性，常年受疾病的折磨易产生焦虑、烦躁的心理，突然意外受伤，且伤势严重，卧床不能活动，感到非常恐惧，脾气更加暴躁，对手术效果非常担心。经耐心地讲解手术的过程及治疗的效果，帮助其对自身疾病有一个正确的认识，并鼓励患者家属细心呵护，给予心理安慰和情感支持，使之树立战胜疾病的信心。

2.2 饮食护理 由于患者小肠淋巴管扩张，淋巴回流受阻，淋巴乳糜渗漏至肠腔导致蛋白质长期丢失，因此应给予高蛋白饮食。肠道淋巴液的产生受长链脂肪酸的刺激，可使淋巴管内压力升高，加重淋巴液的丢失，而食物中主要含有长链脂肪酸，因此应给予低脂肪饮食。而中链三酰甘油是通过门静脉吸收，无需经过淋巴管，因此可减轻淋巴管的压力进而减少淋巴液渗漏，使蛋白的丢失减少，而且其吸收率比长链脂肪酸高4倍[2]，因此，为补充患者的脂类物质应食用中链三酰甘油[3]。每天用中链三酰甘油20 g烹调菜肴[4]，同时限制食盐摄入量，3 g/d，减轻水肿。

2.3 皮肤护理

2.3.1 肛门周围皮肤护理 由于患者有脂肪泻，肛门周围容易沾染细菌、病毒和其它不洁之物，容易引起此部位发生炎症，甚至糜烂。因此，做好肛门周围皮肤清洁卫生尤为重要。每次便后用温开水充分洗净肛门，然后用卫生纸或软布物擦拭干净，保持局部清洁、干燥。

2.3.2 水肿部位皮肤护理 由于患者蛋白质长期丢失，造成全身水肿，因此应注意水肿部位皮肤护理。协助患者翻身1次/2 h，并按摩骨突出部位，预防褥疮的发生。保持床单位清洁、无碎屑、无皱褶。保持皮肤清洁，避免擦破皮肤造成感染。

2.4 预防感染 患者由于蛋白质大量丢失，淋巴细胞及大量免疫球蛋白丢失，导致免疫功能低下，容易发生各种感染。因此，护理中要预防各种感染。

2.4.1 预防坠积性肺炎 患者受伤后即行双侧胫骨结节骨牵引术，不能翻身及活动，更易发生坠积性肺炎。因此，护理中嘱患者早晨坐起咳嗽排痰，为患者拍背，以利痰液排出。病房通风1次/d，保护室内空气清新，但开窗时应避免患者受凉。

2.4.2 预防泌尿系感染 坚持每天大量饮水，以冲洗膀胱和尿道，避免细菌在尿路繁殖。保持会阴部清洁卫生，减少尿道口的感染机会。术后留置导尿管期间消毒尿道口2次/d，并尽早拔除尿管。

2.4.3 口腔护理 用益口含漱液漱口2次/d，可有效抑制大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等，防止口腔溃疡形成。

2.5 肢体功能锻炼及护理 为防止下肢深静脉血栓形成、关节挛缩及功能障碍，应常规进行肢体功能锻炼，但此患者由于长期低钙及骨质疏松，极易发生意外骨折。因此，给患者进行肢体功能锻炼时，动作要轻柔，禁止生拉硬拽，避免再次发生骨折。

2.6 低钙性抽搐的护理 患者由于长期营养不良而导致低钙性抽搐[5]。发生抽搐时，应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙20 ml，以缓解不适症状。另外，常规治疗时要静脉补充脂溶性维生素D，促进钙质吸收。有条件时，鼓励患者户外多晒太阳。

[1]马 方，刘鹏举.原发性小肠淋巴管扩张症的营养支持治疗[J].中国临床营养杂志，2008.168-170.

[2]何志谦.疾病营养学[M].北京：人民卫生出版社，1997.119-120.

[3]王玉环，黄 瑛，梁英杰，等.原发性小肠淋巴管扩张症2例并文献复习.中国循证儿科杂志，2007，2(6):434-437.

[4]孙艳红，胡健民，张彩云.中链三酰甘油治疗小肠淋巴管扩张症1例.肠外与肠内营养，2003，10(1):58.

[5]历有名，张冰凌.小肠淋巴管扩张症的研究现状.诊断学理论与实践，2008，7(1):9-11.