新疆地区3家二级医院2008年1～6月抗菌药物利用分析Δ

朱晓庆，张永军，彭曦，智勇刚，李静（1.新疆石河子大学药学院，石河子市 83000；.新疆石河子大学第一附属医院药剂科，石河子市 83000）

抗菌药物在临床预防和治疗感染性疾病中发挥着重要作用，但不合理应用会导致耐药菌株产生，给感染性疾病的治疗带来困难。随着抗菌药物品种不断增多，临床不合理应用现象较普遍，社会上对加强抗菌药物管理、促进抗菌药物合理应用的要求越来越强烈。为此，笔者对新疆地区3家二级医院2008年1～6月3323份住院患者病历中抗菌药物的应用情况进行调查，以期为抗菌药物的合理应用提供有益的信息。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取新疆地区3家二级医院2008年1～6月所有科室的部分出院病历3323份。其中，2258份应用抗菌药物，手术病历832份（占36.85%），非手术病历1426份（占63.15%）；男性992例（占43.93%），女性1266例（占56.07%）；年龄1 d～96岁，平均（37.8±24.6）岁。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，对每份入选病历详细填写“抗菌药物应用情况调查表”，调查内容包括：患者性别、年龄、住院科室、诊断、实施手术名称、手术切口类型、应用抗菌药物品种及时间等。采用EpiData 3.02软件建库录入以上相关数据后进行统计、分析。

1.3 判断标准

依据《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）[1]、《抗感染药物临床应用指南》[2]、卫生部抗菌药物临床应用监测网对抗菌药物的合理应用要求及各药品说明书中的有关规定进行判断。

2 结果

2.1 抗菌药物应用类别

3家医院应用的抗菌药物涉及12类50个品种。抗菌药物应用类别统计见表1，应用频次列前10位的抗菌药物统计见表2。

表1 抗菌药物应用类别统计Tab1 The categories of patient using antibiotics

表2 应用频次列前10位的抗菌药物统计Tab 2 Top 10 antibiotics in the list of application frequency

2.2 抗菌药物应用方式

抗菌药物应用以单一用药为主，占70.46%，手术患者联用率较高，具体情况见表3。

表3 抗菌药物使用方式Tab 3 Using methods of antibiotics

2.3 切口类型与预防性应用抗菌药物的时间关系

832例手术患者中，围术期预防用药689例。各类切口手术初次预防用药时机和术后停药时间情况统计见表4。

3 讨论

本次调查的3323份病历中，2258例应用抗菌药物，应用率为67.95%，基本符合卫生部医院感染管理规范规定二级医院力争控制在60%～70%的要求。但笔者通过调查，发现在应用抗菌药物中存在一些不容忽视的问题。

3.1 用药指征不明确

主要由病毒引起的疾病如麻疹、上呼吸道感染，若血常规正常，且未合并肺炎等并发症的患者给予抗病毒等对症支持治疗即可治愈。但调查发现，6例麻疹患者及多数上呼吸道感染患者进行了抗感染治疗。此外，某些无细菌感染指征的冠心病、过敏、枕前待产妇及未进行手术治疗的腰椎间盘突出患者应用了广谱抗菌药物。

表4 不同类别切口手术预防用药时间Tab 4 The time of prophylactic medication for different types of surgical incisions

3.2 药物选择不当

调查结果显示，喹诺酮类药在手术患者和非手术患者中应用率较高（见表1）。近年来，随着喹诺酮类药临床应用增多，大肠埃希菌对此类药物的耐药率上升迅速，目前其在我国的耐药率居全球之首[3]。卫生部办公厅在2008年3月下发的《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》中明确规定：喹诺酮类药应参照药敏试验结果，应用于消化系统和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他外科围手术期预防用药。故应严格控制该类药的应用范围。另外，由表2可见，头孢噻肟和克林霉素在手术患者中应用率较高。一般来说，手术部位最常见的病原菌是葡萄球菌，其次是肠道杆菌科细菌，主要应用第1、2代头孢菌素，第3代头孢菌素因易导致细菌耐药菌株的产生而不被推荐用于外科预防用药（对于复杂、易引起感染的大手术除外）[4，5]。并且，预防用药最好选用杀菌剂，克林霉素属抑菌剂，不宜作为预防术后感染的常规用药[6]。

3.3 用药剂量大，给药次数不合理

调查发现，头孢呋辛每次2.25 g或3 g、头孢他啶每次3 g、头孢噻肟每次4 g、头孢曲松每次3 g应用于治疗感染性疾病或预防手术感染的现象较普遍，超剂量用药极易发生药品不良反应。调查还发现，β-内酰胺类和林可霉素类抗菌药物每日给药1次的现象较普遍。而β-内酰胺类和林可霉素类药属时间依赖性抗菌药物，消除半衰期很短（头孢曲松除外），一般无后效应或较短，应每日2次以上给药才能维持有效的杀菌浓度[7]。每日给药1次的用法不仅达不到杀菌目的，反而会引起细菌耐药，延长治疗时间，增加患者的经济负担。

3.4 不合理联合用药

单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；对于Ⅰ类切口手术，单一药物就可预防感染，无需二联、三联用药[8]。但从表3可见，手术联合用药率较高，提示可能有滥用倾向。笔者分析造成手术患者联合用药率高的原因可能有：（1）有医师认为磺胺增效剂——甲氧苄啶（TMP）能增强抗菌药物疗效，普遍将其与第2代或第3代头孢菌素联用。据调查，TMP能增强青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类中某些抗菌药物对某些细菌的抗菌作用[9～12]，但是否能增强第2代和第3代头孢菌素的抗菌作用在国内尚未见报道。（2）Ⅰ类切口手术如乳腺包块切除术、甲状腺瘤切除术及腹股沟斜疝高位结扎修补术无指征预防联合应用第3代头孢菌素和喹诺酮类药。（3）将具有相同抗菌谱的药物联用。头孢哌酮/舒巴坦、克林霉素和甲硝唑均具有抗厌氧菌作用，其中任何2种药物联用都存在抗菌谱重复。但调查发现，在剖宫产、胆囊摘除及阑尾切除等手术中出现了头孢哌酮/舒巴坦和克林霉素或甲硝唑、克林霉素和甲硝唑联用现象。此外，青霉素类与第3代头孢菌素或头孢哌酮/舒巴坦联用于治疗肺炎、支气管肺炎、上呼吸道感染及肺部感染等疾病的现象普遍。此2类药物作用机制相同，联用会因竞争相同的作用靶位而产生拮抗作用。

3.5 初次预防用药时机选择不规范，术后用药时间长

通常认为，在手术切皮前或麻醉诱导后的30 min内给予单剂量抗菌药物，可在细菌污染、定植发生前到达组织中，保证手术开始时血液和组织中有较高的药物浓度，可有效预防感染[13]；手术后继续用药数次或数日，并不能进一步减少感染发生的机会[4]；而且，住院时间超过2周以上的患者会大大增加发生医院感染的机会[14]，并导致耐药菌株的产生。由表4可知，各类切口手术初次预防用药均以术后应用为主（53.12%），术前2 h应用仅占26.85%；术后预防用药时程多大于72 h，超过14 d的有17例，应用时间最长的达27 d。

综上所述，该地区3家二级医院在抗菌药物的应用中存在诸多不合理现象。分析其原因，可能是医师工作强度高、工作压力大，对药物知识了解不够，知识更新不及时，感觉新药、贵药就是好药，药量大就是作用强、疗效好等；当然，还可能存在经济利益的驱动等其他原因。要促进安全、有效、经济应用抗菌药物，充分发挥抗菌药物的真正作用，需全面贯彻落实《指导原则》，加强抗菌药物分级管理制度，因地制宜地制定本地区、本单位抗菌药物合理应用措施和方法，加大考核和监督力度。同时，加强专业知识继续再教育，提高医师自身素质，鼓励药师走进临床，参与药物治疗方案的制订和调整，充分发挥药师的自身优势，齐抓共管，多部门协调，才能真正做到保证患者合理用药。

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