血浆置换联合血液滤过治疗药物性肝衰竭患者的临床疗效分析

刘国英

（江西省南昌市第三医院，江西南昌 330009）

随着新药不断增多和中草药疗法的广泛应用，药物性肝炎的发生日趋增多。药物性肝衰竭发生率仅次于病毒性肝衰竭，占急性肝衰竭的20%[1]。运用人工肝治疗药物性肝衰竭有显著疗效，同时完善的护理措施在治疗过程中起到了重要作用。现将我院2003年12月～2008年12月在内科治疗的基础上应用人工肝血浆置换联合血液滤过治疗药物性肝衰竭的护理体会总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

药物性肝衰竭患者30例，其中，男18例，女12例；年龄最小18岁，最大91岁，平均（50.5±13.6）岁。30例患者发病前均有明确的服药史，包括：①抗结核药（主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，共20例）；②解热镇痛药（阿司匹林，共4例）；③抗癌药物（主要有环磷酰胺、甲氨蝶呤、表阿霉素，共5例）；④中成药（雷公藤，共1例）。合并肝性脑病2例。

1.2 方法

结合内科综合治疗，使用护肝药物及处理并发症，同时给予人工肝支持系统（ALSS）。用肝素生理盐水2 000 ml预充，术前使用低分子肝素钙抗凝。血浆置换，每次血浆置换量1 800～2 000 ml，血液流速 60～100 ml/min，血浆分离速度25～30 ml/min。补充血浆前常规使用非那根25 mg肌内注射，地塞米松5～10 mg静脉注射及10%萄萄糖酸钙溶液10 ml静脉注射预防过敏反应，每置换1 000 ml血浆，给10%萄萄糖酸钙溶液10 ml静脉注射。血浆置换完毕后行血液滤过，血液流速 160～180 ml/min，每次治疗时间 8～10 h[2-3]。 本组 30 例患者共接受62次ALSS治疗，每周2次。

1.3 统计学方法

采用t检验。

2 结果

2.1 临床疗效

本组患者治疗后临床症状均逐渐消失，2例肝性脑病患者意识转为清醒，临床症状明显好转。经过2～3次ALSS及综合治疗后有效率达84%。无效4例，其中，1例死亡，为多脏器功能衰竭患者，3例自动出院。

2.2 ALSS治疗前后肝功能变化

治疗后肝衰竭患者的疗效显著。经ALSS治疗后血浆丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TB）、直接胆红素、总胆汁酸（TBA）、血氨较治疗前明显下降（P＜0.05）；凝血酶原时间活动度较治疗前明显上升（P＜0.05）；血浆清蛋白下降，但无显著性差异（P＞0.05）。

表1 30例药物性肝衰竭患者治疗前后肝功能变化（x±s）

2.3 护理

2.3.1 治疗前的护理

①心理护理：药物性肝衰竭患者病情危重，经济负担重，随时面临着死亡的危险，情绪非常低落，甚至绝望，不良的情绪更加引发免疫力下降[4]。护士要以真诚的态度关心患者，耐心解释病情及治疗的预期效果，并介绍一些治疗效果好的病例，以增强其战胜疾病的信心。在治疗前简单介绍操作目的及注意事项，给患者充分的信赖感和安全感，使其积极地配合治疗。②术前准备：术前测量并记录生命体征，术晨检测血气分析、血液分析、肝功能、电解质、凝血四项等各项指标，准备血液净化及急救用物并做好空气消毒。

2.3.2 治疗中的护理

①穿刺置管及管路的护理：血浆置换联合血液滤过术，穿刺前做好充分准备，股静脉置管采用单针双腔管，穿刺成功后并妥善固定，用碘伏消毒穿刺口无菌透气敷料覆盖。②严格消毒隔离：治疗前常规空气消毒机消毒房间，治疗过程严格遵守无菌操作原则，治疗时所用注射器、血浆分离器及血路管等均为一次性用物。因药物性肝衰患者抵抗力差，术中置管易合并感染，对患者应实行保护性隔离，谢绝探视。③治疗中的护理：取斜坡位床头抬高15°，并严密监测生命体征，每小时记录1次，注意观察患者有无出血情况（如牙龈出血等）。治疗中因要输注大量异体血浆，容易发生过敏反应和低钙血症，治疗开始时静脉推注地塞米松10 mg及5%GS 20 ml+10%葡萄糖酸钙10 ml对抗可能出现的过敏。术中观察，如有皮肤瘙痒、皮疹、口唇发麻及眼睑水肿等，提示有过敏反应，遵医嘱使用异丙嗪及地塞米松等药物；如出现颜面口周及四肢麻木、抽搐，则为低血钙，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙稀释后静注。药物性肝衰竭患者凝血因子合成障碍，抗凝剂的使用要个体化，首剂根据患者凝血四项、HCT结果及体重而定，使用低分子肝素钙抗凝，治疗中根据仪器提示的动、静脉压力，跨膜压及滤器凝血情况等调整肝素用量，治疗结束前1 h停用肝素。治疗中严密观察仪器的参数变化，报警一般常见于管路受压、采血不良等情况，应及时处理，保证治疗的有效进行。

2.3.3 治疗后的护理

2.3.3.1 患者护理 患者要绝对卧床休息，要加强巡视，密切观察及时发现出血倾向，如有无牙龈出血、穿刺处渗血等。如有异常，立即报告医生，并根据医嘱采用鱼精蛋白抵抗。

2.3.3.2 基础护理 做好头发、皮肤、会阴、口腔等生活护理，使患者处于舒适状态，皮肤瘙痒时严禁搔抓。

2.3.3.3 合理饮食 给予高热量、高维生素、低脂、低盐易消化饮食，根据病情控制蛋白质的摄入，不能进食者给予鼻饲。并保持大便通畅，必要给予醋酸灌肠，减少氨的吸收[5]。

2.3.3.4 做好血管通路的维护 妥善固定并防止感染，保持穿刺处无菌，每天更换外敷料，一旦出现皮肤感染应尽早拔除，导管局部压迫20～30 min，观察有无渗血、肿胀，常规换药，嘱患者卧床休息24 h，以防出血。

2.3.3.5 做好终末处理 治疗结束后管路、弃浆及人工肝耗材应按感染性垃圾处理，治疗车及人工肝治疗仪应常规用消毒液擦拭。再用空气消毒机进行环境消毒。

3 讨论

ALSS能有效清除引起肝功能损害的药物，阻断其对肝功能的进一步损害，治疗药物性肝衰竭，本组资料显示其有效率为84%；同时ALSS操作简单，毒副作用较轻，容易处理，很少危及生命，ALSS治疗药物性肝衰竭是一种安全而有效的方法。人工肝支持疗法能有效清除体内有毒药物及其代谢、分解产物，阻断其对肝细胞功能的损害。同时，可以清除大量的胆红素、内毒素和白介素等炎性介质，并能补充肝功能不全患者缺乏的凝血因子、清蛋白等多种活性物质，代偿肝脏的部分功能，有利于肝细胞再生[6]，给肝细胞再生提供了良好的环境，直到自体肝脏功能恢复或等待肝移植的机会。对于肝细胞再生能力强的可逆性肝衰竭，通过人工肝治疗，患者可存活；对于不可逆性肝衰竭，则成为肝移植的桥梁。ALSS不仅可以代替肝脏的部分功能，还降低了药物性肝衰竭的病死率。血液净化技术的应用则扩大了人工肝治疗的适应证范围，为危重肝衰竭患者带来了更多的生存机会[7-8]。在人工肝的治疗过程中，护士高度的责任心、谨慎的工作态度、熟练的操作技能、丰富的临床经验、敏锐的洞察力、及时发现问题并迅速采取有效措施防治并发症是治疗顺利进行的保证。因此，护士在治疗过程中起到了非常重要的作用。

[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2006,14(9):643-646.

[2]张勇,曾维政,蒋明德,等.血浆置换治疗慢性重型肝炎临床疗效观察[J].临床消化病杂志,2005,17(1):3-4.

[3]蒋茵,郭堑,邱明好,等.人工肝血浆置换治疗重型肝炎52例临床分析[J].中国现代医生,2009,47(11):90-91.

[4]赵海平,王健.液透析患者的社会支持和希望[J].中华护理杂志,2000,35(5):306-308.

[5]周新民.人工肝支持系统的临床应用[J].中国实用内科杂志,2007,27(5):344-346.

[6]李兰娟,黄建荣,陈江华,等.人工肝支持治疗重型病毒性肝炎的研究[J].中华肝脏病杂志,1997,5(4):202-203.

[7]中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组.人工肝支持系统的适应证、禁忌证和疗效判断[J].中华肝脏病杂志,2002,10(6):405.

[8]牛传振,于胜梅,向瑞玺.人工肝治疗临床工作规程[J].中国现代医生,2008,46(17):121-122.