三种途径子宫切除术的临床分析

杨 颖，李国芸，王灵彬

（新乡市中心医院妇产科，河南新乡 453000）

子宫切除术是妇科最常见的手术之一，随着微创手术的深入开展，如何以最小的创伤解除患者的病痛成为重要议题，选择最佳术式至关重要，子宫切除术途径主要有三种（TAH，TVH，TLH）[1]。我院2004年3月～2008年10月行子宫切除术297例，本文选取186例患者的临床资料进行回顾性分析，旨在比较三种术式的特点，寻找子宫切除的理想途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

186例患者均因子宫良性病变行子宫切除术，术前均排除恶性肿瘤的可能，子宫大小＜孕14周。三组患者年龄、术前并发症、手术史、子宫大小和子宫切除原因比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。 见表 1。

表1 三组一般资料比较（例）

1.2 方法

1.2.1 麻醉与术前准备 TAH和TVH组，采用腰硬联合麻醉，TLH组采用气管插管静脉复合麻醉，术前给予阴道冲洗3 d，清洁脐部，备皮，术前禁食并灌肠。

1.2.2 手术设备 TAH和TVH组使用常规腹式和阴式的手术器械，TLH组使用奥林巴斯手术腹腔镜及必要的腹腔镜手术器械。

1.2.3 手术方法 TAH和TVH组手术过程同苏应宽主编的《妇产科手术彩色图谱》[2]，TLH组手术方法同文献[4]。

1.3 统计学处理

2 结果

三组围术期情况见表2。

3 讨论

TVH是利用阴道这一天然并富有弹性的腔道切除并取出子宫，腹部无瘢痕，对肠道干扰小，肠粘连、肠梗阻并发症少，且术后疼痛轻，住院时间短，恢复快，医疗费用低，尤其对伴有子宫脱垂、阴道壁脱垂、肥胖、糖尿病、高血压等患者是一种理想的术式。但其操作空间有限，对术者技术要求高，且无法直视盆腔病变，处理附件有一定难度。经阴道子宫切除术成功与否，关键在于手术指征的选择是否恰当[5]。因此，术前需评估子宫大小、活动度、阴道的弹性及有无附件病变，子宫体积＜孕12～14周，重量在600 g以下经阴道切除是安全的[6]。但盆腔炎症、子宫内膜异位症、有盆腔术史、附件病变或阔韧带肌瘤患者行阴式子宫切除术的并发症高，原则上不适合此术式。

表2 三组围术期情况比较

TLH作为一种新的手术方式，具有对机体损伤小，术中出血少，术后恢复快，疼痛轻微等优点，充分显示微创手术的优越性，有取代开腹手术的趋势。但TLH手术难度高，需要熟练的妇科手术基本功和内镜操作技术，否则会导致并发症增加，此术式中最易出现的并发症是处理子宫血管时出血，膀胱、输尿管、肠管的损伤等[7]。其局限性在于不能安全处理合并盆腔严重粘连的患者，也不宜用于巨大子宫肌瘤患者[8]。并且需要昂贵的仪器，应用受到一定限制。

TAH是传统术式，历经时间考验，在提倡微创手术的今天，仍有部分子宫切除术无法经阴道或腹腔镜完成，因此，TAH在妇科手术中仍占有重要地位。TAH手术切口可根据需要延长，手术空间大、术野暴露好、操作方便，适应证广泛，不受子宫大小、盆腔粘连、肿瘤性质的限制，尤其适用于子宫内膜异位症伴盆腔粘连者。子宫体积＞孕14周、肿瘤较大、恶性肿瘤或盆腔肿物术前诊断不明者，并且具有手术操作相对简单易掌握，对器械要求不高等优点，但TAH对腹腔干扰多，排气时间长，术后镇痛率高，患者恢复慢且腹部留有瘢痕，影响美观。

综上所述，在任何可能的情况下，应该首选TVH，不能进行阴式手术时，选择TLH，无法采用两者时可选择开腹手术。具体到每一位患者的手术选择，应综合考虑多种因素，包括医师的手术经验、医院的医疗条件、疾病的类型、患者的要求及患者的健康状况等。在条件具备的情况下，应尽量选择创伤小、有利于患者恢复的手术方式[9-10]。

[1]李光仪,尚慧玲,陈露诗.腹腔镜下不同子宫切除227例临床分析[J].中华妇产科杂志,2005,40(3):168.

[2]苏应宽.妇产科手术彩色图谱[M].济南:山东科学技术出版社,2001:253.

[3]陈淑琴,姚书忠.216例腹腔镜下全子宫切除术的临床观察[J].中国内镜杂志,2007,13(12):1271.

[4]曲丽霞,权丽丽.非脱垂子宫腹腔镜辅助阴式子宫全切除术与阴式子宫切除术的对比分析[J].中国当代医药,2009,16(18):134-135.

[5]刘新民.妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2005:191.

[6]郎景和.妇科手术笔记[J].北京:中国科学技术出版社,2004:149.

[7]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[J].北京:人民卫生出版社,2008:299.

[8]曹泽毅.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:540.

[9]夏恩兰.子宫切除术的术式选择[J].国外医学:妇产科学分册,2005,32(5):269.

[10]陈静书.67例阴式子宫手术临床分析[J].中国当代医药,2009,16(14):184.