厄贝沙坦治疗糖尿病肾病的疗效观察

胡金梅，张 松，张厚兴，邹宇洁

（1.湖北省松滋市人民医院内科，湖北松滋 434200；2.武汉大学医学院，湖北武汉 430071）

糖尿病患者一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿则病情难以逆转，往往进展至终末期肾衰竭。厄贝沙坦（ARB）具有治疗糖尿病肾病的作用已经得到多数研究的证实，但ARB的降压作用带来的肾脏获益影响到ARB对糖尿病肾病作用的评价，本研究选择血压正常的糖尿病并早期肾病患者，在控制血糖的同时ARB治疗，观察其肾保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年2月～2008年12月确诊的2型糖尿病伴肾病患者47例，病程2～8年。糖尿病诊断按照WHO标准。肾损害标准选择早期肾病，尿清蛋白排泄率（UAE）30～300 mg/24 h。上述病例随机分为治疗组及对照组，治疗组25例，男14例，女11例，年龄41～57岁；对照组22例，男10例，女12例，年龄47～58岁。两组患者治疗前年龄、性别、体重指数、空腹血糖、糖化血红蛋白、24 h尿UAE定量比较，无显著性差异（P＞0.05），有可比性。排除高血压病、高脂血症、肥胖患者、尿路感染及其他免疫性肾病患者。

1.2 方法

所有患者于入选前查肾B超、血糖、糖化血红蛋白、尿清蛋白排泄率。

两组在观察期间均使用胰岛素或格列喹酮，控制血糖及糖化血红蛋白于正常范围。治疗组加用厄贝沙坦片150 mg，每日1次口服。

1.3 观察指标

观察时间3个月，于观察开始后每周测空腹血糖及血压，血压取平均值，观察结束前3 d每天查UAE 1次，共3次，取平均值进行统计分析。

1.4 统计学处理

2 结果

本组入组47例，完成研究45例，淘汰2例（淘汰率为4.3%）；其中对照组1例、观察组1例因失去联系退出观察。两组治疗前后血压、UAE的变化见表1。

3 讨论

微量清蛋白尿是临床诊断糖尿病肾病的早期主要线索[1]，本文以UAE作为观察指标，在排除血压、血糖的影响后对ARB的作用进行观察。结果表明，观察组尿UAE明显减少（P＜0.01），无尿蛋白增加的病例。对照组13例有轻度尿UAE增加，但无显著性差异。观察期间两组血压较治疗前均下降不明显（P＞0.05）。

表1 两组治疗前后血压、UAE变化()

表1 两组治疗前后血压、UAE变化()

与治疗前比较，△P＜0.01

有研究表明，糖尿病时肾脏局部的血管紧张素Ⅱ表达是增高的，且患者肾局部组织中肾素-血管紧张素系统（RAS）的调节独立于血浆RAS之外[2]。血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）作为RAS起主要作用的物质，由血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）经血管紧张素转换酶转换为AngⅡ，是其产生的主要途径，也可由局部组织丝氨酸蛋白酶等非RAS途径生成。

AngⅡ与特异变体结合后发挥生理作用，直接参与了肾脏的进行性损害。肾脏主要的AngⅡ受体有AT1、AT2。AT1受体在肾脏表达尤为丰富，AngⅡ参与肾损害的作用主要与此型受体有关。AT1除了通过影响肾脏局部血液动力学、升高肾小球内压外，还是一种生长因子和促纤维化因子，不仅导致细胞肥大及细胞外基质的积聚，还能促进包括转化生长因子-β1在内的多种细胞因子的生成，导致肾脏肥大和肾脏纤维化。因此，阻抑AT1受体，将产生肾保护作用。AT2在组织中表达较少，其介导的作用与AT1相反，能够使肾小球内压降低，抑制组织细胞肥大[3]。

由于AngⅡ造成肾损害绝大多数是通过AT1受体。ARB类药物主要阻断AT1受体，同时ARB也可阻断非RAS途径造成的AngⅡ。另外，ARB的肾保护作用部分还与减少肾组织上激活的核转录因子κB的表达，减少肾组织中单核-巨噬细胞浸润有关[4]。虽然ARB和ACEA均有阻断AngⅡ的作用，但其抑制环节不同，因EACI减少AngⅡ的生成，同时影响到AT1和AT2，不具有特异性。故理论上ARB对肾局部的AngⅡ的阻断作用更好[5]。

动物实验证明，低剂量的ARB在未明显降低血压时，可使肾小球的硬化率降低约50%，提示降低血压对于改善肾小球的损害并非是必需的。因此，ARB的肾保护机制主要在其非血液动力学方面[6]。本文患者均为非高血压者，且观察期间患者血压也无明显降低。ARB仍有明显的肾保护作用，也提示ARB的肾保护作用是独立于其降压作用之外的。

[1]魏锋,张清华.微量白蛋白尿在糖尿病肾病、心血管病和早期动粥逐样硬化中诊断及预测价值[J].医学综述,1996,2(12):667.

[2]苏彦君,马文秀,林球,等.Valsartan对糖尿病肾病肾保护作用的实验研究[J].中国中西结合肾病杂志,2003,4(4):196.

[3]林善锬.糖尿病肾病发病机制的研究进展[J].中华内科杂志,2001,40(11):782.

[4]熊燕.肾素-血管紧张素系统在糖尿病肾病发病机制中的新认识[J].中国中西医结合肾病杂志,2004,9(9):553.

[5]王正荣,张建平.血管紧张素Ⅱ受体及其拮抗剂研究进展[J].心血管病学进展,2002,23(2):69.

[6]Lewis EJ,Hunsicker LG,Bain RP,et al.The effect of angiotensin-coverting enzyme inhibition on diabetic nephropathy[J].N Engl J Med,1993,329(20):1456.