连续性血液净化治疗顽固性心力衰竭的临床疗效观察

郭轶男

（沈阳市第四人民医院，辽宁沈阳 110031）

顽固性心力衰竭（refractory heart failure，RHF）是指症状持续且对各种药物治疗反应较差的充血性心力衰竭，病死率高，临床处理非常棘手，也是长期困扰医学界的难题之一。连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）是指所有连续缓慢清除水和溶质的治疗方式的总称，其临床意义远远超出了肾脏替代治疗的本身。它能有效的清除体内潴留的液体，明显减轻心脏的前负荷，改善心功能，缓解气促、水肿症状，提高生活质量，是顽固性心力衰竭的重要治疗手段。我院于2008年1月～2009年4月利用该疗法治疗顽固性心力衰竭患者20例，取得了满意的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院住院的20例顽固性心力衰竭患者，其中，男12例，女8 例；年龄 56～79 岁，平均（67.0±10.5）岁。 心功能 NYHA 分级：Ⅲ级4例，Ⅳ级16例，其中冠心病8例，高血压性心脏病5例，风湿性心瓣膜病3例，扩张性心肌病2例，肺心病2例。全部经强心、利尿、扩血管等抗心力衰竭治疗，疗效不佳。

1.2 治疗方法

①使用设备：Aquarius连续血液净化治疗仪（百特公司）进行连续性血液净化治疗，滤器为Hospal Industrie厂生产的FILTRAL16滤器（AN69膜）。②治疗模式：连续性静脉-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltraction，CVVH）。③置换液配置及使用方法：置换液参考季大玺等配方，并根据患者的实际情况调整电解质浓度。置换液流速1.5～2.0 L/h，同前稀释法输入，血流量 100～200 ml/min，连续治疗 12～72 h。④血管通路季抗凝方式：所有患者均采用股静脉置管、肝素抗凝。先用肝素液冲洗管路，肝素维持量1～2 mg/h，持续输入。每2～4小时测量ACT 1次，并根据ACT调整肝素剂量。

1.3 观察指标

治疗前后患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度、血离子、血气分析、血肌酐、血浆B型钠尿肽、左心室射血分数等指标的变化及患者水肿、肺部湿啰音、饮食状态等症状体征的变化。

1.4 疗效评定

治疗前后行自身对照。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，数据以均数±标准差（）表示，两样本均数比较采用 t检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

20例连续性血液净化治疗顽固性心力衰竭前后比较：应用连续性血液净化治疗后患者收缩压、舒张压下降，心率、呼吸减慢，血氧饱和度升高，血离子恢复正常，血pH值、血HCO3-、氧分压升高，血肌酐下降，血浆B型钠尿肽降低，左心室射血分数增加，患者水肿消退，肺部湿啰音明显减少，饮食状态改善。 见表 1、2、3。

表1 RHF患者的监护指标于连续性血液净化前后变化（）

表1 RHF患者的监护指标于连续性血液净化前后变化（）

表2 RHF患者的检验（离子、血气）指标于连续性血液净化前后变化（）

表2 RHF患者的检验（离子、血气）指标于连续性血液净化前后变化（）

表3 RHF患者的心功能相关指标于连续性血液净化前后变化（）

表3 RHF患者的心功能相关指标于连续性血液净化前后变化（）

3 讨论

顽固性心力衰竭（RHF）是各种心脏疾病的严重阶段，患者的病史较长，反复发作并长期使用利尿药及强心剂。长期心力衰竭导致肾脏灌注不足或肾淤血，肾功能常有一定程度的损害，对利尿药的敏感性降低。心排出量明显减少，神经内分泌系统进一步激活，导致交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、血管升压素增加等，使心脏的前、后负荷增加，加重心力衰竭，进一步损害肾脏，形成恶性循环。此时，常规药物治疗效果不佳。

心力衰竭患者对利尿药和血管扩张药无反应时，可用单纯性超滤清除水分，与使用大量利尿药相比较，超滤时有效血容量的改变更为稳定，患者更容易耐受。还可以补充置换液纠正其他的生化异常[1]，它能持续、缓慢、等渗地清除机体内的水分和溶质，减轻患者心脏的前负荷，降低左心室舒张末期容量，增加射血分数,改善心功能；同时减轻肾间质水肿，增加肾血流量，恢复肾小管对利尿药的反应，改善肾功能；纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，稳定内环境，使心力衰竭得到纠正。由于连续性血液滤过治疗是缓慢、等渗地清除机体内的水分和溶质，不影响细胞外液中的钠浓度，能保持细胞外液的高渗状态，促使细胞内液向细胞外间隙转移。因此，连续性血液滤过脱水时，即使总体水分减少，但细胞外间隙可迅速地“再充盈”，以保持细胞外容量的稳定，所以治疗过程中患者不易发生低血压，也不会因血流动力学改变反性引起血浆去甲肾上腺素水平增高致外周血管阻力增加，引发高血压，维持了血管的稳定。CVVH模式能清除具有心血管活性的中分子炎症介质及心脏抑制因子，从而进一步改善心功能[2-3]。有报道CBP尚可改善免疫功能[4]。CVVH是比间歇性血液透析（IHD）更符合生理的肾脏替代方式[5]，比较接近正常肾脏对血液的滤过作用。因此，可以尽量减少对心血管系统的干扰，并在较短时间内控制各种高容量负荷状态，有助于循环和呼吸功能的恢复[6]。

本组资料显示，CVVH治疗后，患者水肿明显减轻，收缩压、舒张压下降，心率、呼吸减慢，血氧饱和度升高；血清钾、钠、氯恢复正常，血肌酐明显降低，酸中毒得以纠正，pH值维持稳定，左室射血分数增加，左室收缩功能改善，血浆B型钠尿肽降低，从而迅速有效地纠正RHF。利用CBP治疗RHF，可以保证在血流动力学稳定的情况下脱水，甚至在低血压状态下也可以进行。尤其是在RHF影响到肾脏利尿无效的情况下，CBP治疗可以明显减轻心脏负担，改善心肺功能，为临床治疗RHF提供了有效而且安全的方法。

[1]姜东辉.血液净化治疗[J].实用重症医学,2008,1(1):248.

[2]伍秋霞,龚智峰,彭小梅,等.连续性肾脏替代治疗肾衰竭顽固性心衰的临床观察[J].广西医学,2002,12(24):1959.

[3]马胜银,刘朝阳.连续性肾脏替代疗法在治疗伴急性肾衰竭的多器官功能障碍综合征中的应用[J].中国危重病急救医学,2003,2(15):97.

[4]彭侃夫,吴雄飞,赵洪雯,等.连续性血液净化治疗多器官功能衰竭对Th1/Th2影响的临床研究[J].第三军医大学学报,2005,27(18):1877-1879.

[5]谢红浪.连续性血液净化在老年多器官功能衰竭治疗中的应用[J].中华老年多器官疾病杂志,2008,7(3):242-244.

[6]Jerin L,Zuban F,Ladavac R,et al.Continuous hemofiltration in patients with acute renal failure[J].Acta Med Croatica,1995,49(4):211-213.