杂交手术在下肢动脉硬化性闭塞症血管重建中的价值

凌 平，肖 乐，龚昆梅，王昆华，欧阳一鸣

(云南省第一人民医院，昆明医学院附属昆华医院普外科，昆明 650032)

下肢动脉硬化性闭塞症(atherosclerosis obliterans，ASO)是导致下肢动脉缺血最常见的病因，严重缺血和部分间隙性跛行患者需行血管重建术以挽救肢体[1]。传统外科手术远期通畅率高，但并发症较多，难以处理多节段和膝下病变。血管腔内技术创伤小，但对多节段和闭塞性病变的远期通畅率不理想。近年来，外科联合腔内的杂交技术是血管外科手术方法的重要进展，为ASO的治疗带来了新的观念，尤其适用于病变复杂、全身情况不佳的老年患者。本院1998年1月至2009年8月收治ASO多节段病变血管重建术56例，其中杂交手术32例，外科手术13例，血管腔内治疗11例。现对其手术方法和治疗结果进行探讨，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 研究对象为本院1998年1月至2009年8月符合ASO诊断标准[2]并行手术治疗的56例多节段病变患者(共62条肢体)，其中杂交手术32例，外科手术 13例，血管腔内治疗 11例。男 45例，女 11例，杂交手术组男 26例，女 6例;外科手术组男 11例，女2例;腔内治疗组男8例，女3例。年龄59～81岁，平均68.23岁，杂交手术组平均年龄67.01岁，外科手术组平均年龄61.57岁，腔内治疗组平均年龄72.36岁。发病时间2周至5年。

1.2 多节段病变标准 按照TASC分型标准，将主髂动脉病变TASC C型中累及股动脉的髂外动脉狭窄和TASC D型中累及髂总、髂外动脉和股动脉的狭窄归为多节段病变。股腘动脉病变TASC C型中股动脉合并股浅、股深动脉病变和TASC D型中累及膝下动脉的归为多节段病变。

表1 多节段病变血管重建术后随访结果

1.3 临床表现 轻度间隙性跛行1例(FontaineⅡa期)，占1.79%;中-重度间隙性跛行 6例(FontaineⅡb期)，占 10.71%;静息痛(Fontaine Ⅲ期)27例，占 48.21%;溃疡、坏疽(FontaineⅣ期)22例，占39.29%。

1.4 合并症 合并高血压13例，占30.23%，其中杂交手术组6例，外科手术组3例，腔内治疗组4例;冠心病6例，占13.95%，其中杂交手术组2例，外科手术组1例，腔内治疗组3例;脑梗死5例，占11.63%，其中杂交手术组 1例，外科手术组0例，腔内治疗组4例;糖尿病12例，占21.43%，其中杂交手术组4例，外科手术组3例，腔内治疗组5例;同时合并上述疾病2种及以上者10例，占17.86%，其中杂交手术组4例，外科手术组1例，腔内治疗组5例。

1.5 治疗方法

1.5.1 传统外科手术 共13例，均为年龄较小，内科合并症较少患者。具体手术方式为主-股、髂-股、股-股、股-腘和腋-股旁路术和内膜剥脱。

1.5.2 血管腔内治疗 共11例，为年龄较大，内科合并症较多患者。具体方法为髂动脉、股浅动脉球囊扩张或支架置入术，膝下动脉球囊扩张术。

1.5.3 杂交手术 共32例，为年龄较大，内科合并症较多患者。具体方法:(1)旁路术+支架置入/球囊成形，共10例，包括髂动脉或股浅动脉支架置入+Ⅰ期或Ⅱ期股-股或股-腘旁路术;膝下动脉球囊扩张+Ⅰ期或Ⅱ期股-腘旁路术。(2)内膜剥脱术+支架置入/球囊成形，共8例，包括股动脉和/或股浅、股深动脉开口内膜剥脱术+髂或股浅或股深或膝下动脉支架置入/球囊扩张。(3)取栓术+支架置入/球囊成形，共14例，包括髂动脉取栓+支架置入、股浅动脉取栓+股浅/股深动脉球囊成形、胫前动脉取栓+球囊成形。

1.5.4 术后监测及治疗 术后观察患肢皮温、动脉搏动和踝肱指数。应用低分子肝素钙10000 u/d抗凝治疗1周，肠溶阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d抗血小板治疗6个月。行旁路术者予华法林口服6个月，监测凝血酶原时间，使凝血酶原标准化比率稳定在2.0～2.5之间。

1.5.5 观察指标 (1)踝肱指数(ankle-brachial index，ABI):术前、术后6个月检测ABI值，每次检测3次，取平均值。(2)临床疗效判定:术后6个月临床表现改善情况，疗效标准参考Johnston等[3]制定的疗效标准。有效:间隙性跛行、静息痛基本消失，溃疡坏疽完全愈合;好转:间隙性跛行、静息痛明显缓解，溃疡坏疽愈合50%以上;无效:间隙性跛行、静息痛略有改善，但达不到上述指标，或较术前更差。(3)通畅率、并发症和手术相关死亡率:术后6个月、1～3年、5年通过彩超或血管造影检测通畅率。并发症包括切口感染、出血、血肿、淋巴漏、假性动脉瘤等。

1.6 统计学方法 用SPSS10.0统计软件对数据进行处理，ABI变化采用t检验和配对t检验，临床疗效和通畅率比较采用单因素方差分析，并发症比较采用χ2检验和单因素方差分析，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术结果 外科手术组手术成功11例(84.62%)，腔内治疗组7例(63.64%)，杂交手术组 31例(96.87%)。外科手术的并发症明显高于腔内治疗和杂交手术组(38.46%vs 12.5%vs 18.19%，ANOVA 分析，F=52.56，P＜0.05)。外科手术组的围手术期死亡率为7.69%，腔内治疗和杂交手术组的围手术期死亡率均为0%。

2.2 随访 本组共随访36例，随访时间2～101个月，平均随访时间53个月，随访率为64.29%。其中杂交手术组随访率68.75%，外科手术组61.54%，腔内治疗组63.64%。

3 讨 论

下肢动脉硬化闭塞症常同时伴随心、脑血管和其他周围血管疾病，且多发于65岁以上的老年人群[4]，同时常为多节段广泛病变。因此，临床工作中需要对患者全身状况、病史、体征、危险因素、病变部位及形式进行综合评估，以确定手术的必要性和制定个体化治疗方案。

外科手术治疗具有远期通畅率高的优势，长段闭塞性病变、患者全身状况较好者倾向于采用外科手术治疗。然而对于多节段病变，外科手术提高ABI值的幅度、临床疗效和术后通畅率均低于杂交手术。

与传统外科手术相比，血管腔内治疗具有创伤小、恢复快的优点，尤其适合年龄大、全身合并症多的高风险患者，使许多既往不能行外科手术的患者获得治疗机会[5]。但是，对于多节段病变，血管腔内治疗提高ABI幅度、临床疗效和远期通畅率均明显低于杂交手术。

外科手术和血管腔内治疗相结合的杂交手术，既能为挽救肢体提供必要的血供，又能减少和降低麻醉及手术风险，适合于全身状况较差、多节段复杂病变和动脉狭窄合并血栓患者[6]。本组资料中，对于多节段复杂病变和动脉狭窄合并血栓者，杂交手术在ABI提高幅度、临床疗效和远期通畅率等方面均明显优于外科手术和腔内治疗，而并发症明显低于外科手术。

在选择杂交手术的流出道时，需重视股深动脉的价值，尤其对于高龄、全身合并症多的患者，虽然股深动脉的血流不能直达足底，但对降低截肢平面，挽救患者生命有重要作用，同时可为进一步治疗争取时间[7]。本组资料中7例行髂/股浅动脉支架置入+股深动脉内膜剥脱，均取得满意的效果。

目前，临床上对下肢动脉硬化包括糖尿病下肢动脉硬化最为简便、客观、有效的诊断和定量无创性诊断方法是 ABI，临床上已广泛用于下肢动脉硬化的诊断和预后分析，比血氧测定法和脉搏振幅体积描计法等均敏感和可靠[8]。本组结果发现各种血管重建方法均能明显提高ABI值，但杂交手术提高ABI值的幅度明显高于外科手术和腔内治疗，与临床疗效的结果完全一致。

本组病例采用彩色多普勒超声或血管造影判断通畅率，虽然血管造影仍然被认为是诊断血管疾病的金标准，但因其有创性使其临床应用受到一定程度的限制。彩超对显示动脉狭窄和闭塞具有较高的准确性，同时可以定量地测量管腔的狭窄百分比，且可重复检测，是判断通畅率的较好指标[9]。

总之，下肢动脉硬化闭塞症的治疗相当复杂，任何一种方法均不能解决所有问题，需按照个体化原则制定包括血管重建在内的综合治疗方法[10]。杂交手术扩大了外科干预的范围，提高了通畅率，值得继续临床实践。本组资料病例数较少，且随访率不高，随访时间较短，尚须进一步总结病例数及延长随访时间以观察杂交手术的远期疗效。同时，杂交手术的具体方式多样，如何根据患者的病变特点及全身情况选择合适的手术方案尚需积极探索。

[1]杜冬，庄永青，傅小宽，等.DSA监测下选择性动脉旁路重建治疗下肢动脉硬化闭塞症[J].广东医学，2007，28(8):1272.

[2]Hiatt WR.Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication[J].N Engl J Med，2001 ，344:1608.

[3]Johnston KW ，Rae M ，Hogg-Johnston SA ，et al.5-year results of a prospective study of percutaneous transluminal angioplasty[J].Ann Surg ，1987，206:408.

[4]Alan TH ，Timothy PM ，Marge BL，et al.Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease:the first national PAD public awareness survey[J].Circulation，2007，116:2086.

[5]Faglia E ，Clerici G ，Clerissi J，et al.When is a technically successful peripheral angioplasty effective in preventing above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischaemia[J].Diabet Med，2007 ，24(8):823.

[6]Slovut DP，Demaioribus CA.Hybrid revascularization using silverhawk atherectomy and infrapopliteal bypass for limb salvage[J].Ann Vasc Surg，2007，21:796.

[7]蒋米尔.利用股深动脉重建严重缺血下肢血循环[J].中国实用外科杂志，2004，24(4):206.

[8]王彦，陈兵.糖尿病下肢动脉血管病变的临床评估方法:踝肱压指数[J].重庆医学，2004，33(2):303.

[9]王众，金蓉，窦晓冬，等.115例下肢动脉疾病的超声诊断[J].重庆医学 ，2009 ，38(8):972.

[10]Jason HR，John RL.Overview of new technologies for lower extremity revascularization[J].Circulation，2007，116:2072.