医保经办能力建设须有新作为

文/王同海 赵发光 于海峰

医保经办能力建设须有新作为

文/王同海 赵发光 于海峰

在走向全民医保的进程中，加强医保经办机构能力建设，是一个具有重要现实意义的紧迫课题。现实能力与实际需要之间已经存在的日益突出的矛盾，要求我们在经办能力建设上必须有新的作为。要让医保经办机构的能力建设适应全民医保的要求，而不能让经办能力成为制约医保事业发展的瓶颈。

目前，医疗保险经办机构在能力建设方面普遍存在着经办机构人员严重不足、专业技术管理人员缺乏、信息系统建设滞后、各级经办机构规格设置低、场地设施建设投入不足、业务经费短缺、业务经办流程不规范等问题。本文仅以吉林省医疗保险经办能力现状为例，提出一些看法和对策建议。

一 主要问题与原因分析

1.经办机构人员严重不足

吉林省各级社会医疗保险经办机构自2000年组建以来，采用的模式是单设机构、县级统筹。各经办机构负责本统筹地区的城镇职工基本医疗、工伤、生育保险和城镇居民基本医疗保险的医保费征缴、医疗监管、支付结算、资金管理、网络运行等经办业务，独立运行。截至2008年底，全省医疗保险经办人员与参保人数之比为1：11196，远远低于现行1：3500～4000的参考标准，人均业务经办量约为本省养老保险的近5倍，处于超负荷运行状态。其中，长春市医保中心实有人员69人，全市市区城镇职工参保人数为101.6万人，城镇居民参保人数为94.2万人，仅此两项合计为195.8万人，经办人员与参保人数之比为1：28377。2009年，我省城镇职工医保和城镇居民医保参保覆盖面迅速扩大，参保人数几何式增长，经办人员与参保人数之比更加悬殊。员工经常加班加点，很少过大礼拜和节假日，工作压力超乎想象。由于事业单位编制长期控制在零增长，自医疗保险经办机构开办以来，全省各地医保经办机构人员编制始终没有大的增编调整。随着城镇居民医疗保险参保面的不断扩大，经办人员严重不足与服务对象不断增长的矛盾更加突出。

2.专业技术管理人员匮乏

从经办机构的人员年龄结构看，35岁以下的占41.3%，36～45岁的占40.6%，大学本科以上学历的占53.7%，中级以上技术职称的占32.2%。各专业岗位人员比例分别为：管理岗位人员占17.1%，财会岗位人员占12.5%，统计岗位人员占4.2%，计算机岗位人员占5.1%，医疗专业人员占10.2%，稽核审计人员占8.5%，以上各项合计为57.6%，而且各岗位人员专业技术能力和业务水平与实际要求仍有很大差距。部分医保中心稽核职能、稽核队伍不健全，医疗、计算机等专业人员缺乏。从全省经办机构人员来源看，主要是由组建初期原卫生部门的公费办、社保机构、劳动保障部门三部分人员整建制划转组成的，经办人员素质不高，专业人员少，结构配置不尽合理。

3.信息系统建设滞后

2000年全省各级经办机构开办初期，各自陆续配备系统、软件，由于没有固定资金来源，全省医疗保险信息系统建设没有统一规划，软件开发应用受到制约。各统筹地区主要采取自筹资金、由商业银行合作支持的方式来建设信息系统，网络独立运行，软件单独开发，技术支持各不相同。由于筹措资金困难，多数市县未建立分析、决策及预警系统，软件开发运行标准较低，在城镇职工经办流程上仍有个别县市没有实现微机系统联网，依然使用手工操作的方式经办管理。城镇居民经办软件未统一开发，部分县市采用手工操作，造成了资金耗费大、效率低，严重制约经办能力建设。

4.场地设施建设投入不足

全省各级医疗保险经办机构开办初期，政府前期无投入，基础建设费、开办费财政投入基本为零，主要靠经办合作银行提供支持。后期虽然在基础建设、网络开发维护方面投入一定资金，但投入远远不够，甚至时有中断。近80%的县级经办机构没有自己独立的办公场所，靠租借场地办理业务；有近一半的县市没有经办业务大厅，办公场所十分简陋，距国家经办服务大厅建设标准差距甚远，参保单位、个人办理参保业务十分不便。尤其是在原有城镇职工参保业务的基础上又增加了数以百万计的城镇居民参保，各经办大厅业务剧增，工作压力很大。

5.业务经费不足

按照国家规定，各级医疗保险经办机构的经费由同级财政预算内解决，但由于大多数县市地方财政困难，使经费难以得到保障，有的县市除人员工资外，办公经费财政预算为零，筹集网络运行维护等专项资金十分困难，直接影响正常工作运转。

6.经办流程有待进一步规范

由于城镇居民参保工作压力较大，有的县市经办管理不规范的问题较为突出。有的没有经办业务大厅，经办程序手续不规范、不统一，参保登记基础信息过于简单，经办管理职能设置情况及网络开发、信息管理系统设置多种多样。社区机构、人员、职能、设备条件没有统一规范和标准要求，办公经费来源没有保障。

二 对策与建议

按照中央新医改文件和国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）的要求，要切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。面对医疗保险经办机构存在的困难和问题，面对城镇居民基本医疗保险繁重的工作任务，全面加强各级医疗保险经办机构能力建设迫在眉睫。

1.合理设定经办比例，调整增加人员

要适应城镇居民医疗保险经办工作的需要，按照经办人员与参保人数1：4000～4500的比例标准合理调整增加全省医疗保险机构人员编制，提供人员保证，以适应全民医保和医疗保险事业可持续发展的要求。

2.加强培训工作，提高经办人员业务素质

制定全面培训计划，加强学历教育指导，定期开展专项业务培训和岗位培训，不断改善经办人员学历结构、专业技术结构，以适应经办业务工作的需要。

3.加强计算机网络系统建设

要为医疗保险计算机网络系统建设的统一规划提供资金，尽快实现软件开发、运行标准、技术操作上的统一，包括信息系统管理、统计指标的相关调整，采取措施，多方投资，为提高统筹层次、实现省级联网奠定基础。

4.加强基础设施建设

要补充医疗保险基础设施建设投资的不足，将其纳入社会事业发展规划中，按照国家经办服务大厅的建设标准加快立项、规划，采取国家、省经办能力建设试点的办法，由各级财政按比例共同负担，有计划分步加以解决。

5.切实提供资金保障

要采取人大预算监督等有力措施，切实保证各级医疗保险经办机构正常经费纳入同级财政预算，并保证资金拨付到位。网络维护等专项经费要优先给予解决，为医疗保险稳定运行、城镇居民医疗保险参保扩面任务的全面完成提供资金保障。

6.规范业务经办流程

认真总结经办管理经验，推广扩面征缴、参保登记、医疗服务监管好的典型做法，结合实际，尽快出台统一的城镇居民医疗保险规范化经办管理指导意见。按照人力资源和社会保障部社保中心关于建立和完善社保经办机构内部制约机制的要求，研究制定基金运行和网络运行各环节相应的制约制度和管理办法，总结各统筹地区内部制约机制建设的经验和做法，确保运行安全，进一步加强运行系统的规范化管理。

面对医疗保险经办机构发展中存在的困难和问题，关键是要加大经办能力建设的力度，加大人力、物力、财力的投入，加强标准化、规范化建设，全面推进医疗保险工作基础建设和管理水平的提高。

(作者单位：吉林省社会医疗保险管理局 )