德国、瑞典医疗保险制度及DRGs的应用

文/中国医疗保险研究会

2009年10月27日～11月5日，中国医疗保险研究会就DRGs（按疾病诊断相关分组）付费制度实施的基本条件及配套政策组团赴德国、瑞典进行考察。重点考察了德、瑞两国DRGs制度的历史发展、现行体制、面临问题及下一步改革方向等内容。

一、德国、瑞典医疗保险制度概况

（一）德国医疗保险

德国医疗保险制度于1883年推出，已有超过120年的历史，由法定医疗保险、法定护理保险、特定人群福利性保障和私人医疗保险构成。法定医疗保险是德国健康保障体系的主体，收入低于法定标准的公民必须参加；收入超过法定标准的公民，可在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择，也可在法定医疗保险的基础上参加私人补充医疗保险。法定医疗保险费率为15.5%（其中雇主承担7.3%、雇员承担8.2%）。法定医疗保险待遇按治疗疾病的要求由保险机构支付，待遇支付水平与缴费水平无关。私人医疗保险则是一人一保，按协议管理，待遇支付水平与缴费多少有关。目前，全德国近90%的人口约7200万国民参加了法定医疗保险。

1.管理机构

德国卫生部负责法律框架中的医疗卫生体系和医疗保险制度建设，并向医疗保险机构颁发许可证。德国法定医疗保险的管理是由依法独立设立的民办医疗保险机构来实施，目前约有200家。最大的法定保险机构为区域医疗保险机构（AOK），AOK统一征收所有社会保险费（包括养老保险、医疗保险、护理保险、失业保险等），然后根据各险种的费率进行分账。法定保险机构的运行费用都由基金提取，提取的比例为不超过基金总额的5%。各法定保险机构之间存在竞争，参保人员可以选择参保，一年后可以变更。各法定保险机构在联邦设有总部，州设有分支机构，州以下的城市设有办事处，实行垂直管理，统一管理政策。各法定保险机构联合成立法定医疗保险协会。

2.保障待遇

（1）门诊：德国的门诊费用支付标准由德国签约医师协会与法定医疗保险公司协会协商签订协议确定，法定医疗保险机构根据签约医师的工作量、与参保人员签约的数量、医师所在的地域等情况向该医师支付费用。如果参保人员承诺年度内门诊只在某个医师处就诊，法定保险机构将给予该参保人员额外的优惠，如提供健康体检、提供一些健身器材等，以鼓励参保人员利用费用低的门诊服务。

（2）住院：德国的医院住院费用支付标准目前全部采用DRGs付费。费用支付标准每年由驻院医师协会（或医院）和保险公司协商签订协议确定。如果双方不能达成协议，则由卫生部来裁定。

3.医师制度

在德国的法律框架下，患者可以自由选择开业医生看门诊。开业医生的门诊服务也是“划片”管理的，患者在适合的区域内全天24小时都可得到服务，如果患者要找区域外的医生看病，则可以预约。开业医师自由行医，无固定工资，医师的收入来自门诊诊疗服务费用和病人自付费用。开业医师不能自行对门诊服务项目进行定价, 服务项目和这些项目的相对价值（点数）均由“联邦共同委员会”确定的医疗服务项目收费目录决定 。

在德国，门诊服务和住院服务有严格的区分，开业医师只提供门诊诊疗服务，不提供住院诊疗服务；驻院医师只提供住院诊疗服务，不在医院以外提供门诊诊疗服务，住院服务需要经过开业医生的转诊。无论是开业医师还是医院及康复、护理机构，收入只来自诊疗服务收入，与药品无关。所有门诊药品费用，除了患者自费部分，都是由保险机构与药店直接结算。住院期间的药品费用，作为医院成本，不存在药品加价。

（二）瑞典医疗保险

瑞典的医疗保险制度经过70多年的发展和演变，已经形成了比较完善的覆盖全体国民、提供基本的医疗保障和收入津贴的国家基本医疗保险制度。

1.管理机构

瑞典的医疗保健制度以地方分权制度为主要特点。瑞典国家卫生与社会事务部行使全国卫生管理的权力，负责制定卫生工作规划，监督和协调全国医疗卫生的各项工作。国家层面另有相对独立的卫生与福利委员会，主要负责卫生保健、药品、社会福利等工作。地方的卫生保健工作主要由各郡议会（实际上是省政府）负责，郡议会拥有相当大的决策权和行政管理权，可以就本地区的各种社会问题，包括卫生、公交、教育及经济发展等问题作出决定并负责组织实施。

斯德哥尔摩郡议会有4.5万名雇员，其中约90%在医疗服务系统工作，包括超过6000名医生和12000名护士。2008年，该郡议会收入650亿瑞典克朗，约80%的收入来自于地方税。在支出方面，2008年，该郡议会支出640亿克朗，其中员工费用占35%，提供医疗服务占18%，提供公共交通服务占14%，药品费用占9%。从中可以看出，医疗服务费用支出占到该郡议会年支出额的1/4以上。

2.保障待遇

（1）门诊：在瑞典，病人去医院看病，只需拿少量的门诊费和药费。各地医院向病人收取的门诊费标准不一，但差额不是很大，每次的门诊费在200～260克朗之间不等。瑞典规定，病人一年时间内累计自付门诊费达到900克朗之后，再看病时将不再收取门诊费。儿童和20岁以下的年轻人看病时不需要缴门诊费。除门诊费外，人们看病时不需要再缴其他费用，如化验费、在医院里使用的药品费等均不需要另外缴费。

瑞典公民获取药品时也要缴纳一定费用，相对比门诊费要高一些。根据规定，病人在12个月内根据医生处方购买药品的费用，1800克朗以下的由个人自付，但享受部分药费补贴；超过1800克朗的，完全由国家承担（注：瑞典克朗与人民币的比价约为1：1，瑞典人均收入约在每月3万～5万克朗之间）。

（2）住院医疗：全国对住院病人每天的收费标准统一为在职职工80克朗，退休人员75克朗。住院费主要用于病人住院时的饮食，包括开刀等外科手术在内的各种治疗则完全是免费的。瑞典规定，进行这些治疗的医师都必须是公共医疗服务机构的雇员，以及持有行医执照的开业医师。医院的运行费用由郡议会以DRGs标准支付。

二、德国、瑞典DRGs的政策及技术支撑

（一）德国DRGs的发展情况

1.历史沿革

1997年,德国卫生部将开发德国DRGs的任务交给了医院协会和医疗保险协会。其目标是为了增加医疗费用的透明度，而非控制医疗费用。2000年,德国政府通过了法定的健康保险改革法案,规定从2003年1月1日起,对住院费用引入全新的全覆盖的DRGs付费体系。政府通过立法解决DRGs实施的法律地位问题，由专业机构开发DRGs，多部门合作。德国自从2000年通过实行DRGs付费制度的法案后,即建立了由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同建立的“医院赔付系统研究中心”(InEk,简称DRGs研究中心) 。该中心直属于德国政府医疗体制改革委员会领导。中心的主要工作除建立一套确定DRGs疾病组别的规则及相关编码的规则外,主要是通过疾病和费用数据库的建立,测算DRGs的付费标准。

2.DRGs制度建设

DRGs是根据病人的主要诊断（MDC）、治疗方式（是否进行手术）、临床危重等级（一般根据病人的合并症或并发症的严重程度、性别、年龄、等确定）、费用支付权重数据（CW值）、平均住院时间（LOS）等因素，将病人分为若干个组。每组制定一个费用支付标准，每年对上一年度的数据进行分析，做出适当调整。德国在2003年确定了664组GDRG病种，2004年为824组，2005年为878组，到2009年达到1192组。

德国政府采取循序渐进的方法，分阶段、分步骤地推进此项改革：一是选择适合德国应用的G-DRGs；二是在全国范围内推行统一的DRGs编码；三是成立DRGs研究中心；四是采集数据和测算成本；五是通过试点和过渡阶段最后在全国推行。

3.德国DRGs付费制度的主要特点及实施效果

DRGs付费制度确定的基本原则是: 同种疾病的付费标准一致。具体来说,有以下几个特点:全国使用统一的DRGs编码;在适用范围上,DRGs几乎适用于所有的病人,包括48小时内出院的病人或者长期住院的病人;在病种的覆盖上,除精神疾病,DRGs几乎覆盖所有的病种,特殊支付的病种仅限于血透等少数病种;在疾病分类及编码上,采用内外科分离,并充分考虑并发症等因素;根据健康保险改革法案确定的目标,最终实现权重系数全境统一、基础付费标准各州统一。

DRGs实施后的主要效果：规范诊疗行为；住院时间缩短；促进成本管理；促进不同医院之间费用的平衡；促进病人的转院；提高服务质量；提高医疗服务的透明度。它的主要缺点是：疾病分类有待完善；费用标准的制定漏洞较大；数据来源不够全；测算的经验不足；没有好的分析软件；试点医院的费用超支情况仍较为普遍等。

4.德国DRGs制度的发展

DRGs付费的病种数将进一步扩大，2009年已扩大到1192个分组，对部分病例组合进行调整。进一步扩展基础数据库的采集范围，进行深入的成本分析研究。此下一步的改革,除将部分病种纳入DRG付费系统外,还将扩大专项付费的特殊病种数。

（二）瑞典DRGs的发展情况

1.历史沿革

瑞典引入DRGs是基于医疗服务购买方（地方政府）与医疗服务提供方（医疗机构）之间长期博弈的结果。医疗服务提供方希望政府付费能够涵盖医疗机构提供的全部服务，要准确、及时，结算方式还要比较简单、易于操作，同时应当给医疗机构留有一定的利润。而医疗服务购买方希望控制医疗总费用，公开透明地运用公共资源，在相同花费情况下能够获得数量更多、质量更好的服务。这两方的意见经过长期谈判博弈，寻求到了一个都能接受的平衡点，这就是引入DRGs作为付费制度。

斯德哥尔摩从1992年开始，逐步引入美国的DRGs作为医疗保险付费依据，到1997年，在美国DRGs的基础上，瑞典、丹麦、挪威、芬兰、冰岛5国形成了北欧DRGs（Nord-DRGs），立陶宛、爱沙尼亚等波罗的海沿岸国家也采用Nord-DRGs。目前，斯德哥尔摩市大约95%的医疗费用通过DRGs的方式支付。

2.DRGs制度

目前，瑞典的DRGs通过主要诊断、辅助诊断、年龄、性别、病史等一系列条件，将各种病人分为约900个疾病分组，并为每个分组设定了价格指数。郡议会每年年初根据前几年各医院的业务情况作出资金分配计划并预拨一部分费用，年底按照实际业务量的多少来进行核算。

3.DRGs优劣势

根据斯德哥尔摩郡议会有关负责人的介绍，从该市经验来看，DRGs主要有以下这些特点：一是简单方便，不需要许多额外的规则；二是描述性强，能够用比较规范统一的语言对病人的病情、诊疗进行描述；三是疾病分组较少，便于应用；四是无论是医疗机构还是政府都觉得比较公平；五是经过多年发展，一整套技术标准、分组依据及支持政策都比较完备。它的主要缺点是对基础数据的质量要求比较高，要随着医疗科技的进步对分组规则进行不断修正，同时要有比较完备的诊疗指南和信息系统，并加以严格的监查措施以避免道德风险。

4.DRGs的作用与不足

一是可以准确描述医疗机构提供服务的内涵，二是为政府提供财务预算，三是作为评估政府给予的医疗费用补偿是否合理的工具，四是改进医生的诊疗记录（病历）和治疗规程。但是，不可能指望DRGs解决目前医疗领域的全部问题。比如，它不能改变医疗卫生制度中的结构性问题，不能带来更多的医疗费用筹资，不能促进新的医疗技术和新药物的产生，不能降低医疗总费用，不能增加管理者的影响力和控制权限，不能有效控制医生及其他医疗专业人士。

5.医疗费用补偿制度的发展

据斯德哥尔摩郡议会有关负责人介绍，瑞典在医疗费用补偿制度发展方面，最初采取的是基于服务量进行补偿的方法，即医院提供多少服务，给予相应的补偿；自从引入DRGs后，变成了基于产品的补偿，即医院治好了某个患者的某种疾病，给予相应的补偿，而政府不去详细了解医院采取了何种方式；下一步，瑞典将逐步向根据健康指标来决定给予医疗机构补偿的方向发展，以更好的提高国民的健康水平。