探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的护理

吴爱萍 赵正焱

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obst ructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是发病率较高并具有一定潜在危险的疾患，OSAHS是指睡眠状态下上气道软组织、肌肉的可塌陷性增加，气道阻塞引起的反复呼吸暂停和通气不足，引起低氧血症和高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征［1］。OSAHS是一种具有潜在危险的疾病，40岁以上人群中发病率为3.6%。随着OSAHS病情的发展，可引起多系统多器官的渐进性损害。因此，尽早合理的诊治对提高患者的生活质量具有重要的意义。我院2006年1月至2008年12月收住OSAHS患者66例，全部进行手术治疗，效果满意。现就围手术期护理经验介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例总数66例，均为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，年龄39～66岁，男56例，女10例，66例患者均有OSAS的典型症状，如打鼾，夜间憋气及白天困倦嗜睡，经睡眠测试都符合OSAHS的诊断。临床表现:白天嗜睡、头晕乏力、晨起头痛、性格改变;夜间睡眠时打鼾及间断性呼吸暂停，憋醒、多动不安、多汗、睡眠行为异常等，多数人体形肥胖，嗜好烟酒，主诉有高血压、心脏病、神经衰弱、记忆力减退等症状。查体:咽腔狭小，软腭松弛下垂，悬雍垂肥大等。入院均通过多导睡眠图(Polysomnography，PSG)诊断为OSAHS，呼吸暂停低通气指数(AHI)为28～52次/h)，氧饱和度(SaO2)最低为70%。

1.2 诊断和病情分级 根据全国高等学校医药教材《内科学》第六版关于OS2AHS病情程度的分级标准［2］分三级:轻度:AHI 5～20次/h，最低 SaO2≥85%;中度:AHI 21～40次/h，最低 SaO280% ～84%;重度:AHI≥40，最低 SaO2＜80%。本院收治的OSAHS患者多为中重度，体格检查咽部组织过多，通气差，具备进行手术的适应征。

1.3 麻醉及手术方法 本组全部选择气管插管全身麻醉。手术方法:悬雍垂腭咽成形术(UPPP)。

1.4 疗效观察 按临床症状改善及2002年12月杭州会议的诊断标准将疗效分成3级［3］:呼吸暂停，打鼾消失，AHI下降＞40为显效;呼吸暂停，打鼾明显减轻，AHI下降20～40为有效;呼吸暂停，减轻不明显或加重，AHI下降＜20为无效。本组66例均进行术后随访观察及术后6个月复查PSG，其中显效55例，有效9例，无效2例，有效率 =(55+9)/66×100%=97%。

2 护理

UPPP手术的目的是增加软腭、扁桃体窝和咽后壁间的间隙，解除呼吸道梗阻。射频等离子手术通过黏膜下组织减容、瘢痕挛缩等，可使气道腔径扩大、软组织紧张度增强，能有效地提升软腭，使其紧张度增大，扩大咽腔，降低呼吸道阻力及睡眠鼾声［3］。

2.1 心理护理 由于OSAHS患者有不同程度的鼾声、呼吸暂停、白天困倦乏力、精神不振及记忆力减退，给生活和工作带来诸多不便，所以对治疗要求非常迫切，但对手术的忧虑和担心也是患者最常见的心理状态，担心手术出血、术后疼痛及手术效果、手术部位是否留有疤痕及影响美容等。尤其是手术位于咽喉部，担心术后呼吸和发音受到影响及手术是否能够达到理想的效果等。针对患者种种复杂的心理，及时采取相应的措施。①建立良好的医患关系，与患者交谈过程中，通过护士的语言、表情、态度和行为去影响患者，使其建立良好的心理素质，积极配合治疗;②对患者术后可能产生的各种心理问题给予心理疏导，增加患者的信心及安全感，帮助患者建立有利于治疗和康复的最佳心理状态;③做好家属思想工作，让家属配合给予患者良好的心理支持，使医、护、患及家属密切配合，共同战胜疾病。

2.2 术前持续正压通气(CAPA)的护理 合理调节压力参数，做CPAP治疗时，同时进行血氧饱和度，以及睡眠指数的监测，以便更好地调节压力参数，达到更佳的治疗效果。本组患者在CPAP治疗同时，均辅以RHK-5500型睡眠仪监测暂停指数(AHI)，血氧饱和度(SaO2)，使其AHI低于5次/h，SaO2为大于90%以上。根据患者自主呼吸调节起始压力，调节压力时从低水平逐渐递增至患者舒适为止，然后根据患者的监测情况逐渐调高至动脉血氧饱和度达90%以上，睡眠时呼吸暂停消失或减少，压力参数通常从4 cm H2O开始，刚开始可给予15～30 min以便适应，嘱患者平静呼吸入睡逐步递增直至其舒适并无SaO2下降及呼吸暂停。本组患者中6例开始使用时出现烦躁不安，不能配合，主诉闷气难受，经过耐心地指导，嘱患者放松，闭眼，平静呼吸，不要张口，将压力调至4 cm H2O，10 min后调至5 cm H2O，20 min后调至5.5 cm H2O逐步细致地上调，直至患者安然入睡，将压力调至达到治疗目的的所需水平。但仍有2例因为不能耐受，而在2 h后放弃，占总治疗数的3.03%。本组患者CPAP治疗压力值最低为6.5 cm H2O，最高为11 cm H2O，平均8.75 cm H2O。及时发现漏气及相应处理，CPAP治疗时患者尽量避免张口呼吸，以免气体进入胃肠道导致腹胀，另可影响治疗效果，有张口呼吸者使用下颌托带，发现硅胶管破损及时更换。

2.3 术前准备 详细解答患者的提问，交待术中术后注意事项，指导家属给予鼓励、关心和支持;术前3 d早晚刷牙，以1∶5000呋喃西林液漱口;全麻患者术前6 h禁食水，局麻患者术晨可食少量面包;术前30 min常规给予阿托品0.5 mg肌注;必要时行预防性气管切开术;合并的心脑血管病及慢性支气管炎得到有效控制。

2.4 术后护理 ①病情观察:如患者出现胸闷、咽喉阻塞感、声音嘶哑和进行性呼吸困难，说明有创口或喉头水肿，应及时吸氧、应用糖皮质激素，必要时行气管切开;②卧位选择:全麻患者取平卧头侧位或头低位;局麻患者取半坐卧位，头稍向前倾，以降低咽部肌肉的张力而减轻疼痛;③术后饮食:术后6 h给予凉流质饮食，避免大口喝水，以防反流。逐渐向普通饮食过度，但禁食干硬食物;④观察出血:手术过程中应用肾上腺素伤口不易出血，但术后有继发出血的可能。分泌物中带少量血丝属正常现象，如以鲜血为主时，应及时通知医生，同时做好各项止血准备;⑤术后止痛:可食用雪糕，给予冰袋颌下冷敷。尽量不用或慎用镇痛剂，以防对呼吸的抑制作用;⑥预防感染:术后次日以1∶5000呋喃西林液漱口;餐后用温开水漱口冲洗食物残渣;鼻咽、口咽部存在着大量的寄居菌群和致病菌落，术后极易继发感染，宜及时应用广谱高效的抗生素;⑦鼓励活动:术后第2天，鼓励患者下床活动或做床上活动，多说话或做张口动作，以减轻术后不良反应。

2.5 保持呼吸道通畅，避免缺氧和窒息 因手术的部位决定手术多采用全身麻醉，OSAHS全麻手术后的患者需进入麻醉复苏室观察，直到“完全清醒”。当患者从手术室回到病房时，患者应该是能够辩认家人，知道手术已经结束平安回到病房，肢体能运动，血压脉搏正常，即便是这样，病区里也应备气管切开包，无菌手套，照明等抢救设备。手术后的患者应该是安静的睡眠状态，如果患者烦躁不安，脉膊加快，SpO2≤95%，应立即查明原因，给予吸氧，必要时使用激素类药物减轻水肿。凡清醒的肥胖患者，可取坐位，减少上呼吸道阻塞提高SpO2。

2.5 预防术后伤口感染 口腔护理3次/d，餐后用灭菌生理盐水漱口，保持口腔清洁。遵照医嘱合理使用抗生素，注意营养支持，预防术后伤口感染。

2.6 饮食护理 全麻术后要禁食禁水6 h，然后可进少量软冰饮，如冰淇淋等，但不易进果汁或酸奶等刺激食物，可刺激伤口疼痛，术后患者咽部疼痛，吞咽困难，手术后1～2 d鼓励患者进全流，如鸡汤，鱼汤并兼服萝卜汤，青菜汤，食物要清淡可口，放至常温再饮用，但不提倡喝人参汤、桂圆汤、龟汤等上火食物。术后第3天可进半流食，蛋羹、菜粥，龙须面条，10 d内禁食粗糙及油炸食物，以防止即发出血。少数患者术后数日内由于软腭功能暂时障碍，进食时会发生食物从鼻腔呛出，此时应嘱患者坐位或半坐位进食，并消除其进食时的紧张情绪。

2.7 口腔护理 术后第1天(而不是手术当日)开始用1∶4000洗必泰液餐后含漱，3～4次/d，洗必泰漱口液较苦，但每次要尽可能让漱口液在口腔中停留时间长一些，再轻轻吐出。

2.8 疼痛的护理 悬雍垂腭咽成形术术后咽部疼痛较剧列，咽部及舌根疼痛在术后24 h内最严重，给患者颈部冰敷有利于消肿，并可减轻疼痛。对疼痛能够耐受的患者不必使用镇痛剂。鼓励患者早期适当讲话，可减轻咽肌痉挛引起的疼痛。疼痛可持续1周，以术后前3天为重，多数研究认为使用镇静剂，可使上呼吸道松弛，镇静剂有抑制呼吸和呼吸调节功能，也可降低机体对低氧血症和高碳酸血症的醒觉功能，因此，不主张给患者使用强烈镇静剂，鼓励患者口含软冰块，颈部置冰袋，减少疼痛。护士术前应告诉患者术后疼痛的持续时间、性质，以提高患者对疼痛的耐受性，并给予心理安慰，使患者精神状态保持良好。术后用止痛泵需限制给药浓度和速度，既要保证可以缓解患者的不适，又保留一定的反应性，以便观察病情。尽管患者自控镇痛(PCA)是目前公认的理想的术后镇痛方法，但对OSAHS患者实施PCA仍应在严密的监护和严格的管理下进行［6］。

2.9 出院指导 出院前向患者详细讲述出院后的注意事项，增强患者自信心，改变以往的不良生活方式，合理控制体重［4］。禁烟、酒和刺激性食物，注意饮食调节，多进些富营养饮食，避免粗糙食物和硬食。进行适当的体育锻炼，促进身体恢复。教会家属注意观察患者术后睡眠时打鼾、呼吸暂停改变情况。嘱患者定期随访。

［1］叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2007:128.

［2］田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学.人民卫生出版社，2008:166.

［3］中华医学会耳鼻咽喉科分会、中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准及悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州).中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(6):403-404.

［4］席淑新.眼耳鼻咽喉口腔科护理学.人民卫生出版社，2006:200.

［5］孙增勤.实用麻醉手册.人民军医出版社，2005:450-451.

［6］纪维纲，姜小兵，叶星，等.射频等离子手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(3):236.