胃癌并幽门梗阻术后功能性排空障碍36例临床分析

董德成 孙明辉 张磊

所谓功能性排空障碍(Functional Stomach Evacuating Disturbance，FSED)是指胃癌并幽门梗阻手术后早期出现的一种并发症。根据我院2000年1月至2009年9月期间共行胃癌并幽门梗阻手术治疗胃癌258例，其中并发FSED36例。对于FSED患者，笔者采用了非手术综合治疗方法，疗效较好，现做如下报告。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本院2000年1月至2009年9月期间，共有258例胃癌并幽门梗阻患者并行手术治疗，其中并发FSED36例。36例中，男13例，女23例，年龄33～75岁，平均53.6岁。临床表现:11例患者术后d5～d7胃管内有大量胃液引出，将胃管夹闭之后，患者出现上腹饱胀、恶心、呕吐的症状;18例患者术后d4～d7拔除胃管，进食流食ld～3 d后，出现上腹饱胀、恶心、呕吐的症状;7例患者术后d8～d10改食半流食后，出现上腹饱胀、恶心、呕吐的症状。所有病例出现症状后，给予了以76%的泛影葡胺为造影剂的上消化遭造影检查，其中除了5例造影剂呈线状通过吻合口，其余患者均未出现如此状况。

1.2 治疗方法 对患者诊断明确之后，应该尽早给患者胃肠减压，同时用5%高渗温盐水做洗胃，并鼓励患者在病情允许的情况下多下床做些活动;给患者适当的营养支持，有时还可以白蛋白为辅。本组临床资料组中，11例给予全肠外静脉高营养治疗，其余25例中，有10例在术中放置了十二指肠或空肠鼻饲营养管，15例在术后胃镜检查时，将鼻饲管放入十二指肠或空肠输出段，主要给予鼻饲营养和静脉辅助营养。

2 结果

术前，合并幽门梗阻患者功能性胃排空障碍(FSED)发生率高达13.95%，明显高于术前未合并幽门梗阻患者的2.31%(P＜0.05)。36例FSED确诊患者，经非手术综合治疗8～63 d，最后均治愈出院。36例患者中，有9例只使用了促胃肠动力药物-胃复安、13例只使用胃复安、西沙比利治疗后有效，14例使用胃复安和西沙比利无效，尔后改用红霉素，其中9例见效，其余5例使用以上促胃肠动力药物均无效后，实施胃肠减压治疗，并鼓励患者多下床活动，并辅以营养支持，最终获愈。最终，36例确诊功能性排空障碍患者给予非手术综合治疗后，均愈出院，且随访3月，未再出现上述症状。

3 讨论

3.1 FSED的病因 据相关资料统计，功能性胃排空障碍(FSED)作为术后早期并发症之一，其发生率在0.25% ～6.0%之间。至于FSED的病因，迄今为止还无定论。比如，国外学者Livingston认为胃动力障碍是诱发FSED的最重要因素，外科手术使得抑制性交感神经反射系统得以激活，导致胃肠交感神经活动明显加强，胃动力受到抑制;国内学者秦新裕等研究指出，FSED的发生与外科手术创伤有重要关系，原因除了包括Livingston观点之外，还包括手术过程中迷走神经受到损伤、胃肠道激素分泌和调节功能出现紊乱，这些都影响到了胃动力，导致FSED的发生。上面两种观点都认为FSED发生的主要因素是胃动力因为手术受到影响。除此之外，有的文献资料还指出，FSED的发生还可能与如下因素相关:第一，患者还患有影响胃肠动力的如糖尿病等疾病;第二，消化道重建方式有失妥当，采用毕Ⅰ式吻合者的发生率低于毕Ⅱ式吻合者;第三，淋巴结清扫范围愈广泛、愈彻底，FSED的发生概率也愈高;第四，其他一些影响因素，如腹腔感染等。

3.2 FSED的诊断 国外学者也提出了相关的诊断标准，如Malagelada等提出的诊断标准如下:一是胃镜证实无胃黏膜损伤和机械性梗阻，二是胃内存在宿食;三是X线钡餐检查提示有胃液潴留，四是顽固性恶心、呕吐症状，胃内形成粪石。根据《黄家驷外科学》中提出的FSED诊断标准以及此组临床资料的诊断经历，笔者认为对于并幽门梗阻手术后的病例，如果在拔除胃管后、进食后或者饮食改变之后，患者出现上腹部饱胀、反复恶心、呕吐症状时，应首先考虑患者是否发生FSED，并及时选用76%泛影葡胺作为造影剂，给予上消化道造影检查。之所以采用76%泛影葡胺作为造影剂，是由于此类标准的造影剂在造影检查后，胃肠减压管比较容易将其吸出体外，很大程度上避免了因为造影剂残留在胃内而导致病情加重情况。这样，经过上消化道造影检查，可以证实胃潴留、残胃无蠕动或蠕动微弱。

3.3 FSED的治疗 通常来讲，由于FSED属于功能性疾患，因此在确诊之后，要及时进行积极的非手术综合治疗。采用非手术治疗，患者一般在2～7周内便可康复。通过本组临床资料分析，总结FSED一般可以采用如下治疗方法:第一，心理治疗。心理治疗虽然不需要真正的医术，但是其在FSED的治疗中发挥着重要作用。FSED一旦确诊之后，医生应该耐心向患者解释，进行相应的心理治疗，以此来消除患者对疾病的恐惧感，平抑其紧张感，强化其战胜疾病的信心，使患者能积极主动地配合医生治疗，这是FSED能够成功治疗的重要前提;第二，通过TPN和EN强化营养支持，关键是要保持水、电解质以及酸碱平衡。近年来，大多数医学研究者比较倾向于EN，是由于EN与人体正常的生理性营养方式比较接近。这样以来，一方面EN可以促进激素分泌，推动胃肠功能的恢复，另一方面EN由于有氮利用率高，它可以起到保证肠黏膜屏障功能完整性、预防小肠内细菌移位、多脏器功能衰竭等作用;第三，保持胃肠减压，禁食、水。禁食、水的目的在于减轻食物对胃黏膜的刺激，预防吻合口水肿的发生，减轻胃肠压力，推动胃动力的恢复;还要注意的是，要把握好患者开始进食流食、流食转半流食的“火候”，保证胃肠功能适时承受相应压力，避免患者过早进食或者换食而导致病情加重;第四，适当的药物治疗。在临床中使用的药物主要有胃复安、西沙比利和红霉素。其中，胃复安的主要作用是止吐、加强胃肠动力，但是需要注意的是长期应用此药，可能会导致锥体外系副作用。临床上，此药一般使用一周左右，10 mg/次，静脉肌注2～3次，无副作用出现;西沙比利主要促进胃肠蠕动，不存在锥体外系副作用，但是该药为片剂，口服使用，患者在食用时受到一定限制;红霉素的胃肠道副作用表现在应用后，可能出现恶心、呕吐等症状，但是也正是利用其副作用，促使了FSED患者胃动力的恢复。但是，长期使用此药会致使菌群失调等副作用。第五，胃镜治疗。对FSED患者进行胃镜治疗，一方面可以了解吻合口状况，排除机械性梗阻的可能，另一方面还可以通过胃镜或者注气刺激，促使蠕动功能恢复，从而减轻病情。另外，使用胃镜还可以使患者避免开腹行空肠造瘘术，因为可以利用胃镜将鼻饲管放入十二指肠或空肠输出段。

此外，对于胃癌并幽门梗阻手术后FSED并发症的治疗有再手术的报告，但是效果不是很理想。除非诊断不明的情况下，才趋于采用手术治疗。本组临床患者均经非手术治疗后痊愈。所以，对于胃癌并幽门梗阻手术后FSED并发症的治疗在能确诊的情况下，应该首先考虑非手术综合治疗，慎行手术治疗。

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