脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血72例报告

田雅春 冯小平 田亚香

蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的软脑膜血管非外伤性破裂出血，直接流入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病，也称原发性蛛网膜下腔出血。2005年1月至2009年1月本科共收治蛛网膜下腔出血72例，采用脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 72例患者均为住院患者，男42例，女30例，年龄最小18岁，最大75岁。发病后24 h内入院者48例，24～48 h内入院者24例。患者有剧烈头痛、呕吐60例，血压高于正常者42例，后颈部疼痛、头晕者48例，一过性意识障碍18例。72例中60例头CT证实为蛛网膜下腔出血，12例头CT正常，而腰穿为均匀血性脑脊液。

1.2 治疗方法 全部患者入院后即绝对卧床休息，保持情绪稳定，环境安静，大便通畅。给予脱水降颅压、止血、抗纤溶，防治迟发性脑血管痉挛，对症治疗。在此基础上，经严格无菌操作腰穿，通过腰穿，反复排放血性脑脊液，同时以等量无菌生理盐水置换，可加速积血及血管活性物质清除。能降低颅内压，缓解头痛及脑膜刺激症状，也能减少脑血管痉挛及脑积水的发生。一般在发病后3周内进行，每隔1～7 d置换一次，每次缓慢放出脑脊液5 ml左右，后注入等量生理盐水，一般每次放液量4～16 ml。应严格无菌操作，严防继发性颅内感染。若颅内压＞3.0 KPa则不宜放脑脊液，而直接用生理盐水进行置换，以免诱发脑疝。整个过程动态观察意识、呼吸、脉搏、血压动态变化。

1.3 治疗结果 72例患者均接受脑脊液置换治疗，术中术后未发生脑疝、颅内感染，再出血、脑积水、低颅压头痛等并发症。30例患者第一次置换后当天头痛、呕吐缓解，第二次置换后48例自觉症状消失，第三次置换后72例患者脑脊液压力正常，脑脊液外观正常，临床症状消失，发病后1～2个月均治愈。

2讨论

蛛网膜下腔出血治疗分为内科保守治疗及病因治疗。内科保守治疗包括绝对卧床休息，保持情绪稳定，环境安静，大便通畅。给予脱水降颅压、止血、抗纤溶，防治迟发性脑血管痉挛，对症治疗。病因治疗:对经脑血管造影明确为动脉瘤或血管畸形，且有手术指征者应积极针对性手术治疗，以期从根本上防治复发。脑脊液置换是蛛网膜下腔出血急性期改善病情有效手段，笔者认为与下列因素有关:(1)脑脊液置换能消除积血，减少血细胞对脑血管的直接刺激和血细胞破裂产生过多缩血管物质如氧合血红蛋白，肾上腺素，去甲肾上腺素，5-羟色胺等对血管刺激作用，防止脑血管痉挛，脑缺血，脑梗死发生。脑脊液置换能使颅内压降至正常，防止高颅压造成脑供血不足、脑水肿、头痛、呕吐加剧等。(2)脑脊液置换后减少脑脊液内血细胞浓度，减少脑膜刺激症状及蛛网膜颗粒粘连，预防交通性及阻塞性脑积水(3)脑脊液置换对伴有其他疾病而药物应用受限或暂不宜手术者，更有独特优越性，且此方法简单易行，利于开展。脑脊液置换适应证:(1)蛛网膜下腔出血发病三周内，且越早越好;(2)蛛网膜下腔出血临床分级4级以下者，包括4级。1级:轻微头痛及项强;2级:中度至重度头痛及脑膜刺激症(+)，无神经系统定位体征及脑神经麻痹;3级:轻度意识障碍:嗜睡、谵妄、或伴有轻度神经系统定位体征;4级:不同程度昏迷;中度到重度神经系统定位体征;出现早期去脑强直表现，植物神经功能损伤;5级:深昏迷、去脑强直、濒死状态;(3)第四脑室积血者首选;(4)急性期CT显示脑室呈中等度以上扩张者。禁忌证:(1)蛛网膜下腔出血临床分级5级者慎重;(2)蛛网膜下腔出血患者CT分型颅内血肿及混合型血肿＞3.0 cm×3.0 cm以上者;(3)有慢性枕大孔疝先兆者。注意事项:(1)首次放液量不超过3.0～4.0 ml;(2)根据前一次腰穿测压结果及CSF外观颜色确定下次腰穿间隔时间(1～7 d)及放液量(4～16 ml);(3)一律选用高颅压腰穿法。

蛛网膜下腔出血常发生于动脉瘤或脑血管畸形患者，起病急，再发率高，脑脊液置换是蛛网膜下腔出血急性期改善病情有效手段，脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血方法简单，易于操作，治疗效果肯定，值得临床推广。