1例自体肾移植病人护理体会

戴旻晖,李 思

1 病例介绍

病人,女,22岁。因头 痛、血压 高 40 d入 院,入 院 时24 h尿 量2 100 mL,血压220/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心电图、胸部 X线片均正常,血常规、尿常规无异常,血肌酐86 μ mol/L,红细胞沉降率(ESR)18 mm/h,B超、螺旋 CT血管成像(CTA)、数字减影造影术(DSA)示:右肾动脉闭锁。肾动脉狭窄、闭锁常由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良及大动脉炎引起,临床上常表现为难治性高血压及肾功能进行性减退。目前最有效的治疗方法是肾动脉支架植入、内膜切除、旁路搭桥和自体肾移植术。病人因右肾动脉闭锁且闭锁处靠近肾盂并伴有肾性高血压,经血管外科、泌尿外科及移植科会诊后决定给病人行右侧自体肾移植术,于2008年12月成功为其实施了自体肾移植术,取得了满意的效果。现将术中的护理体会报告如下。

2 手术方法简介

全身麻醉后取左侧卧位,经腰大肌切口行右肾切除后即行动脉插管断端肾保存液(HC A 离体肾保存液)低温灌注(0 ℃～4℃)保护,灌注高度80 cm,灌注量500 mL,灌注好后即行修肾术,修肾方法与传统异体肾移植手术相同。然后取右侧下腹部斜切口完成自体肾移植术,肾动脉与髂内动脉端端吻合,肾静脉与髂外静脉端侧吻合,输尿管与膀胱吻合并留置7号双J管。

3 护理

3.1 术前访视 首先介绍手术相关情况,然后进行手术体位指导,最后认真听取病人及家属对手术的要求及术中需要医务人员注意的事项。交流时应根据病人及家属的文化层次,选择适合的交流方式,仔细倾听病人及家属的诉说并告诉他们,对他们的意见及要求,医护人员一定会认真考虑,请他们放心。

3.2 术中护理

3.2.1 心理护理 病人因年轻就患有难治性肾性高血压,心理负担很重,既担心手术费用,又害怕手术失败,出现焦虑、恐惧等负性心理,护士在术前对病人进行开导式心理减压:讲解手术步骤、手术的必要性、手术的效果、手术环境等;针对病人的疑问逐一讲解;告诉病人从麻醉开始到苏醒的全过程护士都会陪在她身旁。术中病人清醒时,每做一项操作,都与病人进行交流,消除病人的紧张、恐惧心理,使其精神愉悦地接受手术。

3.2.2 手术间的选择 良好的无菌手术环境是肾移植手术成功不可缺少的一个环节[1],为此选择了最大的手术间,避免修肾时手术人员过于密集导致手术间细菌增加,增加感染几率,术中减少人员流动,严格控制参观人员,随时关手术间的门。

3.2.3 输液管理 为病人开放两条静脉输液通路,避开病人将要进行移植侧的右下肢,以免术中吻合动脉阻断髂动脉血管时影响血液回流。术中保持输液通畅,一条通路由麻醉医生掌握输液的种类,另一条通路根据移植的流程及手术进度配备药物,保证输液的量和速度,维持术中血压平稳。因病人手术时间长,手术范围大,术中有一定的失血,在循环开放前如果用一般的液体扩容,有可能会导致循环开放后肾灌注不足,泌尿排泄功能恢复减慢。据报道,移植肾血流开放后动脉压必须维持或略高于术前水平,使移植肾有足够的滤过压,这将有利于其泌尿排泄功能的恢复[2]。肾移植的关键时期主要是肾血管吻合的10 min～20 min以及阻断钳开放之后,需要维持适当的血压水平,才能使移植肾获得合适的灌注,及早恢复功能[3]。因此,在移植肾动脉和静脉开放前,输液以胶体和全血为主,使病人的血压维持在基础血压水平,以利于循环开放后肾脏快速泌尿,该病人在循环开放后3 s内即来尿,确保了手术成功。

3.2.4 人文关怀 病人入室后,护士面带微笑相迎,取得病人的合作,消除其顾虑,使病人有亲切感,体会到护士发自内心的关怀。术中用加温毯给病人保暖,裸露部位盖好衣被,眼部用输液贴盖好,术中输液时应用加温输液器,病人的头部用消毒布巾包盖,以缩短苏醒时间。送病人回病房时注意给病人穿好衣服,盖好棉被,过床时轻搬轻放。

3.2.5 移植肾的保护 待移植的肾脏切下灌注并修好后,在肾脏的表面覆盖碎冰屑,然后用专用塑料袋装好,置于冰盆里面。移植时,只需在肾脏的表面加碎冰屑,避免了术中持续对移植肾加冰水所致体温的降低;进而避免了低体温致肾动脉痉挛而影响移植肾泌尿功能的恢复。

4 小结

自体肾移植因手术时间长,风险大,要求护士必须具备丰富的临床经验和熟练的配合水平,提前熟悉手术过程,确保手术顺利进行,避免由于术中护理配合不当导致手术失败的现象发生。

[1]张亚妮.首例活体肾移植术的术中配合及护理[J].护士进修杂志,2000,4:278-279.

[2]于军,景桂霞.肾移植术的围麻醉期管理[J].实用医技杂志,2005,12(4):1033-1035.

[3]Venctz JP,Pascual M.Ncw trcaments for acutc humoral rejection of kidney a llog rafts[J].Expert Opin Investig Drugs,2007,16(5):625 633.