经尿道前列腺电汽化术—电切术结合治疗老年重度前列腺增生症103例的临床分析

劳亚振

广东化州市人民医院泌尿外科 化州 525100

前列腺增生症为泌尿外科最常见的疾病，非手术疗法不确切，多采用手术治疗的方法。我院2004-12～2009-05采用改良分区切割法Tuvp和TuRp相结合治疗重度增生前列腺患者103例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组103例，年龄52～84岁，平均74.5岁，病程2～10年，均有尿潴留病史，按Rous标准，Ⅲ°增生72例，Ⅳ°31例。根据经腹B超测评公式（前列腺重量=0.5×1.05×前列腺后径×左右径×上下径）计算前列腺重量65～130g。并发心脏疾患、高血压和糖尿病12例，最大尿流率＜10ml/s，国际前列腺症状评分＞25分，生活质量评分＞4分。

1.2 治疗方法 全部患者均接受术前常规检查。对于尿潴留和尿路感染的患者给予留置导尿和抗生素治疗，糖尿病患者空腹血糖控制在10mmol/L以下，高血压患者血压控制在手术允许的范围内，在连续硬脊膜外腔麻醉下，采用连续冲洗式CZRCONACMIF25.6F汽化电切镜，汽化电切功率240～250W，电凝功率60～80W，电切功率180W，以5%甘露醇冲洗液，冲洗压力3.93～5.90kPa。采用改良式分区切割除法，中叶增生明显，先5点、7点处切槽达包膜，上至膀胱，下至精阜，汽化切除中叶；左右侧叶增生明显，则于11点、1点处向6点精阜处分别沿包膜切槽，深近包膜，使左右侧叶与包膜分离，左右侧叶余5点、7点处基底组织，再从尖部5点、7点处推切至膀胱颈，余小量组织相连，调节电切功率，改用电切切除左右侧叶、尖部和修平创面，彻底止血，吸出前列腺碎块，排尿通畅试验良好，置F22三腔气囊导尿管冲洗。

2 结果

手术时间40～160min，平均75min，切除前列腺48～130g，平均68.2g，术中无TuRs包膜穿孔水外渗，2例输血200m l，术后3～4d膀胱冲洗，留置导尿管时间4～5d，平均4d，术后住院4～7d，平均6d。9例尿道外口狭窄尿扩改善，15例出现轻度血尿，3例一过性急迫性尿失禁，无1例真性尿失禁。术后随访3～12个月，IPPSS平均7.6分，QOL平均1.8分，最大尿流率平均14.5m l/s。

3 讨论

腔道手术作为一种微创手术已成为治疗前列腺增生症的重要方法，应用日益广泛。TURP具有切割速度快，切面解剖标志清晰，易于精确操作，对组织热损伤小等优点。但由于TURP术中出血多影响老年患者的心血管功能，术中的大量液体吸收可能引起严重TUR综合征［1］，使TURP的推广受到一定的限制，而TUVP是在TURP的基础上演变的一种在临床上对前列腺增生比较满意的腔内治疗方法，通过提高高频发生器电流功率，改变切割电极的形态，可达到比TURP更高的切除率［2］。汽化电切采用特殊设计的铲状电极，利用其内缘的切割作用和凸面的汽化作用具有汽化和切割双重效应，既有切割作用又有显著的止血作用，水分吸收少，不易发生TUR综合征［3］，在临床上广泛应用，被认为是治疗前列腺增生的一种新的有效的腔内治疗方法。但是TUVP也有不足之处：切割速度慢，切割面有焦化组织，影响组织的辨认，对组织热损伤大，处理前列腺尖部时比较困难，易损伤括约肌。TUVP结合TURP综合了各自的特点，增加安全性，减少并发症，扩大了前列腺腔内治疗的手术指征。

前列腺重量与膀胱出口梗阻明显正相关［4］，尽量切除前列腺重量为治疗原则［5］。而高龄、全身耐受情况、前列腺体积大、出血和TuRs等一直困扰重度BPH彻底治疗因素，往往要求前列腺体积较大，重量＞60g采用开放手术治疗。Tuvp出现大大减少TuRp并发症，尤其出血和TuRs发生，主要是Tuvp汽化和凝固作用，出血少，冲洗液吸收受阻。但Tuvp切出创面毛糙，功率大，热损伤严重，术后尿路刺激征明显，易致尿路感染，继发出血，创面愈合时间长。TuRp切割速度快，功率低，热损伤小，对外括约肌几无热损伤，创面平整，两者结合可取长补短［6］，再应用改良分区切割法更好达到治疗重度BPH目的。

改良分区切割除法是在分区切割法基础上改进的，它主要及早切断各叶联系和血运，当中叶增生明显时选择5点、7点处向精阜切槽，上至膀胱颈下至精阜，深达前列腺包膜，可以切断中叶与左右侧叶联系和交通血运，切割中叶组织苍白出血少，突入膀胱陷窝中叶处理要抬高汽化电切镜尾部，以免切穿膀胱与前列腺连接部，防止切穿膀胱颈致冲洗液外渗。

切割左右侧叶时分别从膀胱颈1点、11点处向6点精阜处切槽，深达近包膜，余5点、7点基底组织相连，再尖部推切至膀胱颈，使左右侧叶从包膜隔离，犹如开放手术用手剥离腺体基本切断左右侧叶血运，组织苍白，改用TuRp结合延伸法定起点快速切下左右侧叶组织。左右侧叶切槽时防止切割过深，以免切穿膀胱颈和前列腺包膜静脉窦，防止切过精阜损伤外括约肌术后真性尿失禁。

创面修整和尖部处理，选用TuRp，创面平整，防止创面毛糙和创面止血时大面烧焦，术后减少膀胱刺激征和焦痂脱落出血，尖部修整平尿道，往往尖部超越精阜，切过多伤及外括约肌，切少则影响术后排尿畅通，修整不要超过外括约肌收缩环为标志，同时TrRp对外括约肌无热损伤。

同时我们体会减少术中并发症：（1）采用5%甘露醇冲洗液和减低控制膀胱内压，冲洗液高度60cm，必要时术中排空膀胱或术前膀胱造瘘；（2）明确解剖标志，防止超越损伤膀胱颈、前列腺包膜和精阜，技术操作要规范熟练；（3）可凝包膜穿孔静脉窦开放出血应及时终止手术，防止大出血、水外渗和TuTs发生，导尿管水囊放入前列腺窝压迫牵引达到止血目的；（4）手术中细致观察病情，及早发现TuRs先兆，可定期应用LasiX和生化测定，一旦不明原因哈欠、烦躁、气促、发绀、BP升高和双肺闻湿性罗音可考虑TuRs发生，即终止手术，应用Lasix、5%高渗氯化钠盐水、西地兰和地米等常规治疗；（5）高危患者做好围手术期治疗准备，术中楔形切除和修平中叶姑息治疗，达到排尿目的，如合并膀胱结石可开放取石或经尿气压弹道碎石取石，如有膀胱肿瘤适合电切可TuRBt后再TuvpTuRp。

［1］ 吴阶平，顾方之，郭应禄，等.吴阶平泌尿外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2004：1 224-1 225.

［2］宝小勇，奎小玲，董青青，等.经尿道汽化术和电切术治疗前列腺增生症（附86例报告）［J］.临床泌尿外科杂志，2002，17（2）：142-143.

［3］夏永强，叶敏，侯绍俞，等.经尿道汽化加电切术治疗重度前列腺增生症［J］.临床泌尿外科杂志，2002，17（1）：18-19.

［4］ 梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2008：690-705.

［5］赖健生，李仲宏，许胜利，等.经尿道电切术治疗重度前列腺增生症［J］.临床泌尿外科杂志，2001，10（7）：411.

［6］陈明，殷志平，张继来，等.Tuvp结合TuRp治疗前列腺增生173例分析［J］.临床泌尿外科杂志，2002，11（8）：633.

（收稿 2009-10-22）