体外循环下子宫肿瘤切除术的探讨①

姜海燕

（吉林省珲春市医院 吉林珲春 133300）

子宫肌瘤（Hysteromyoma）又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状，少数表现为阴道出血、腹部触及肿物以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛[1]。以多发性子宫肌瘤常见。本病确切病因不明，现代西医学采取性激素或手术治疗，尚无其他理想疗法。多数患者无明显症状仅在盆腔检查时偶被发现。若出现症状，与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤有无变性等关系密切。

子宫肌瘤行开腹全子宫切除术和腹腔镜辅助全子宫切除术,2种途径各有优劣。在选择术式时,应综合考虑疾病因素、患者状况和术者技能经验和所在医疗单位的设备条件而定,选择最适合的手术途径。但随着腹腔镜手术的蓬勃发展，逐渐有取代部分开腹子宫切除术的趋势。传统腹式全子宫切除术(Tran abdominal hysterectomy,TAH)存在着创伤大，出血多，恢复慢，腹壁瘢痕大等缺点。近年来，阴式子宫全切除术(Transvaginal hysterectomy, TVH)由于不必开腹，腹壁无瘢痕、损伤小、恢复快、费用低而受到重视。腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(.laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，LAVH)由于其微创、恢复快，扩大阴式手术适应证而逐渐推广应用[2]。为探讨研究体外循环下子宫肿瘤切除术的临床应用，本文对本院2004年12月至2009年9月我院分别采用TAH、VAH以及LAVH3种术式对因子宫肌瘤行子宫切除的354例患者进行了临床研究及结果对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2004年12月至2009年9月我院行子宫切除术的子宫肌瘤患者354例为研究对象。患者年龄为35～68岁，平均年龄(44.71±4.86)岁，所有患者均已完成生育的妇女，均符合子宫全切术指征，患者子宫大小如孕7～18周，术后病理证实均为良性病变。

依照知情选择的原则，将患者分为传统腹式全子宫切除术TAH组87例，阴式子宫切除术TVH127例，腹腔镜辅助下阴式子宫切除术LAVH140例。所有患者在术前均行宫颈刮片、细胞学检查，部分病例行诊刮术排除宫颈和子宫内膜恶性病变。

1.2 手术方法

传统腹式子宫切除术TAH组采用传统开腹式手术方法，取耻骨联合上3cm按stark术式取横行切口按常规操作进行。

阴式子宫切除术TVH组使用阴式子宫切除术：采用气管插管吸人和静脉复合麻醉。为减少术中出血，同时利于膀胱宫颈间隙及阴道直肠间隙分离，在对宫颈阴道粘膜交界处行环切之前先行注射40mL 1:250肾上腺素AD及生理盐水稀释液。分离膀胱宫颈间隙及阴道直肠间隙达子宫前后腹膜反折剪开之，使用手术钳夹切断主韧带、骶韧带、圆韧带以及子宫血管连同相关附件，将目标病变子宫取出，并将盆底腹膜与阴道粘膜前后壁用可吸收线连续缝合，其中间置T型管接引流袋行盆腔引流、置阴道纱布卷，两者均在术后24h取出。

腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(LAVH组腹腔镜全子宫切除术),是指在腹腔镜下完成保留或切除附件操作,下推膀胱离断子宫动静脉和大部分主韧带和宫骶韧带。转阴式手术需离断剩余的主韧带以及宫骶韧带。腹腔镜辅助行全子宫切除术时,在遇到子宫较大不宜整体切除时,可考虑减少子宫体积的方法实施手术。例如对子宫进行对半切开术、子宫肌瘤剔除术、子宫肌瘤挖核术和子宫肌瘤粉碎等其它手术措施。

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1.3 疼痛评分统计分析

每位手术患者均行疼痛调查表,记录术中、术后相关资料。采用视觉模拟疼痛评分标准（visual analogue scale，VAS）,填写手术后即刻、术后45min、术后3、24、48h的疼痛评分情况。

1.4 统计学处理

所得实验数据均使用SPSS 13.0软件进行数据分析，使用χ2检验，且以P<0.05为统计学差异。

2 结果

2.1 手术效果比较

3组手术效果比较,见表1，组间对比分别进行了TVH组与TAH组的比较P1，LAVH组与TVH组间比较P2。其中从P1来看，其中手术时间、住院天数、手术费用3项相比存在组间差异（<0.05），术中出血量、术后排气时间2项存在显著组间统计学差异（<0.01）。从P2来看，手术时间、术中出血量2项指标LAVH组明显长于THA组和TVH组，且存在统计学差异(P<0.01)，而手术相关费用(含手术费、麻醉费用)LAVH组也显著多于TAH组及TVH组(P<0.01)，住院天数(从手术日期至出院时间)TAH组长于TVH组及LAVH组(P<0.05)。术后排气时间也是TAH组显著长于TVH组及LAVH组(P<0.01)。

2.2 疼痛评分对比

3组患者术后疼痛评分状况,见表2。

2.3 手术并发症情况对比

TAH组共发生并发症3例，均为切口脂肪液化，并发症发生率为3.4%；TVH组共发生1例并发症，为阴道残端感染，并发症发生率为0.8%；LAVH组共发生2例手术并发症2例，其中1例为术中出血，后因盆腔粘连严重出血较多而转为开腹手术，另1例为切口感染，并发症发生率为1.4%。3组患者手术并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

自从1989年Reich报道了第1例腹腔镜下子宫切除以来，腹腔镜辅助下阴式子宫切除术LAVH已发展为子宫切除可选择的途径之一[3]。作为一种医学发展上的新兴技术，它与传统的腹式子宫切除术TAH、阴式子宫全切除术TVH相比，LAVH所具备的临床价值以及其在手术领域所应占有的地位，学术界仍存在不同意见。LAH的支持者认为LAVH是一种较为先进的手术方式，对于特定患者而言是一种安全的手术方式，可使约15%～30%的经腹手术转为创伤小的经阴道手术。而反对者则认为LAVH的临床应用价值并不大，也许在阴式手术中大约只需要至多5%的手术份额需要使用腹腔镜辅助进行，绝大部分手术只需要普通的TVH术式即可。而且使用腹腔镜辅助既需要特殊的仪器设备，而且还会增加手术时间以及手术相关费用，一定程度上还存在导致输尿管、膀胱损伤的可能。其实LAVH的使用条件与术者阴道手术和内镜手术两者的熟练程度密切相关[4]。阴道手术熟练者则求助腹腔镜的机会明显减少，反之则必然会更多地采用腹腔镜辅助操作。尽管LAVH对于一个简单的TVH来说，没有太多优点可言，但它毕竟有其一定的适应证，且将来可能通过改进腹腔镜的性能，如可弯曲的镜体、三维立体光学的应用、镜下手术器械活动范围的扩大等，来更好地体现LAVH的临床价值。

本文通过对354例患者的对比分析发现，LAVH组以及TVH组患者的治疗效果明显好于传统腹式TAH组，但LAVH组在手术费用、住院时间、手术时间方面都较传统2组存在较为显著的统计学差异，且LAVH组在手术效果方面对比TVH组也并未有太过明显的优势。疼痛评分结果方面，LAVH组在术后4、24、48h的疼痛得分较传统TAH组存在较为明显的差异，而VTH组较传统TAH相比也存在显著统计学差异。至于并发症方面，3组患者均存在不同程度与类型的并发症，且3组之间并无统计学差异。

随着医学的不断发展，微创手术越来越受到妇科病患者的欢迎，不断探索手术创伤少、患者痛苦轻、手术质量高、术后康复快的手术方式成了妇科医生努力的目标[4]。TAH是作为传统术式，手术技能容易掌握但同时存在术后恢复时间长、疼痛明显、对肠道干预多、住院时间、盆腹腔粘连的几率高等劣势。但尽管是在提倡微创手术的今天，仍有部分子宫切除无法经阴道或经腹腔镜辅助完成，该术式对子宫较大、年龄较大、有盆腔粘连及可疑恶性病变等患者，是不可替代的选择，此外对未生育过、阴道狭窄者，或术者尚不具备足够的阴道手术技能也以选择TAH安全。而TVH是利用自然阴道手术，因此不存在切口疤痕或感染，韧带对打增强了盆底的牢固性，避免了阴道脱垂，更符合微创理念，近80%的良性妇科疾患可以经阴道途径解决，对于合并有阴道壁膨出、子宫脱垂及盆地疾病更是一个最佳的手术方式。

[1]广会娟,付婷,常小梅.腹腔镜下子宫肌瘤剥除术100例临床分析[J].陕西医学杂志,2009,38(10):1425.

[2]卢昆林,曹清,胡云芳,等.阴式全子宫切除术89例[J].临床军医杂志,2006,34(4)：472～473.

[3]王立群,赵静,张丽芬,等.垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的应用[J].山东医药,2009,49(23):98～99.

[4]胡庆煌,柳晓存,郑玉华,等.非脱垂子宫阴式子官切除全切术的适应证和禁忘证探讨[J].中华妇产科杂志,2005,40(7):441～444.