闪光视觉诱发电位技术监测脑炎所致脑水肿的临床研究

么宪伟 李滟岚 何海雁

广东佛山市顺德区伍仲珮纪念医院 佛山 528000

颅内压增高是神经科常见的危急重症,它严重危害患者生命,其发病机制是由于各种因素导致颅内容积代偿失调。脑水肿达到一定程度时必将引起颅内压增高,所以除占位性病变和脑积水所致的颅内压增高以外,脑水肿和颅内压增高可以认为是一个统一的概念。脑水肿本身并无特殊症状而完全是颅内压增高的临床表现,它所导致的各种脑疝往往是患者死亡的主要原因。所以临床医生能够准确了解并监测患者颅内压值,对于病情判断、指导治疗、抢救生命以及预后都是非常重要的。传统颅内压多是通过腰椎穿刺或开颅等有创方式测量,存在众多弊端。如果以无创方式监测颅内压将会极大减少这些弊端,闪光视觉诱发电位(fVEP)技术是无创颅内压监测的研究方向之一。本系列研究探讨fVEP各波潜伏期与颅内压增高的关系,评价其在神经内科疾病中颅内压监测的临床应用的可行性,并以此监测脑炎高颅压治疗效果,将对颅高压的临床治疗提供指导性意见。

1 对象与方法

1.1 研究对象 脑炎治疗监测组：脑炎42例,患者临床症状提示颅高压,其中头痛36例,视盘水肿27例,有意识障碍者32例(嗜睡7例,昏睡16例,昏迷 9例),精神症状 18例,有头痛、恶心、呕吐者28例,仅有恶心者26例,癫发作27例,且均经头颅CT或MRI均提示存在脑炎及颅内压增高。男22例,女 20例;年龄 17～52岁,平均28.9岁。诊断颅高压标准参照现行第4版神经病学教材颅高压的诊断标准。排除标准：以上病例中均无视神经疾病、严重白内障、失明、严重酸中毒和眼底出血。

1.2 方法 fVEP采用NIP-200型无创颅内压监测仪(重庆海威康医疗仪器有限公司),按说明书操作。光源为黄色LED光,闪光刺激频率1.0Hz,闪光脉冲宽度2ms,闪光次数70次。被测者平卧,双眼闭合。记录电极分别置O1、O2,参考电极置于 Fz。分别测量 fVEP 的 P1、N1、P2、N2、P3、N3(图1)波的潜伏期。

脑炎治疗监测组患者于静脉滴注甘露醇前,以及滴注完后 10min、20min、30min、40min、50min、60min 各进行一次fVEP检测。

1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件分析,所测数据用均数±标准差(±s)表示,2组间比较用 t检验,各因数间用线性相关分析。

2 结果

采用fVEP对临床诊断为脑炎高颅压的患者进行甘露醇疗效监测,脑炎病人颅内压早期下降,降幅不甚显著,中期略有波动;甘露醇连续应用8次以上,降颅压作用逐渐减退,且降压持续时间30～210min不定。

3 讨论

fVEP是指由弥散的非模式的光源刺激诱发出的视觉诱发电位。fVEP对不同程度的视觉传导路损害均不敏感,在视力损害严重、棋盘格等不能诱发出来的情况下仍能记录出fVEP[2]。1981年York[3]等发现脑积水和严重颅脑外伤患者fVEP的N2波潜伏期延长,认为fVEP可以用于严重颅脑外伤患者颅内压的的监测和对脑室分流手术的评价,提出在脑积水和脑水肿患者中fVEP的N2波潜伏期同颅内压之间存在线性相关[4]。2001年Desch[5]认为在行脑室分流术的患者定期监测fVEP,通过观察N2波潜伏期可以早于临床症状出现之前发现颅内压增高,为脑室分流术的患者临床颅内压监测提供帮助。

York、Desch等的研究中认为在颅内压增高的患者中N2波潜伏期延长,本研究观察到在颅压增高病人中 P1、N1、P2、P3、N3波潜伏期均较对照组明显延长(P＜0.01)。而在颅内压轻度增高者的 fVEP各波潜伏期中只发现 P2、N2、P3、N3波潜伏期延长(P＜0.01)。

高渗性脱水剂如甘露醇仅对正常的脑组织或细胞中毒性脑水肿,即血脑屏障(BBB)完整者有脱水降颅压作用,而对血管源性脑水肿(BBB损害)无效[6]。另外我们发现在连续应用甘露醇8次以上,降颅压作用逐渐减退,在10～14次以上甚至会无效;且降压持序时间从30～210min不等[7],此时如果加用呋塞米或者甘油,则会出现明显稳定降压效果[8]。我们认为甘露醇用量1g/kg脱水效果最好[9]。感染性脑水肿时血管源性及细胞毒性脑水肿都会发生,前者以血脑屏障损坏为特点,后者以细胞膜上的离子泵受损为特点。这可能是导致了甘露醇脱水效果不佳的原因,脑炎尤其是重症脑炎更容易并发内环境失衡、电解质紊乱,低钠、高钠、低钾、低钙是常见的。赵焕东等[10]报道低钠血症、低钾血症、低钙血症发生率分别为41.62%、29.15%和31.4%,且认为血电解质紊乱的发生与病情轻重有关,病情越重,低钠、低钙发生率及其程度愈高,而电解质紊乱则导致诱发电位的变化,这将给我们判断诱发电位波形增加了大大的难度。我们所选病例多为重症病例这些病人脑损害较重脱水效果欠佳,也可理解。同时由于所选病例包括病毒性、细菌性等,这些疾病发生机制不同,严重程度不同,对结果的分析有所影响,但是我们相信随着病例的增多及病例的进一步分类,结果将越来越可靠。

根据我们的研究及文献报道,fVEP可以较准确、无创地监测颅内压值,在指导临床高颅压治疗中有重要意义。fVEP的制约因素较多,如脑水肿都会伴有一定程度的缺氧,而缺氧会导致脑诱发电位波形明显降低和潜伏期不稳;低血糖也会引起脑诱发电位波形不稳定;其他一些引起电解质紊乱疾病都会使波形及潜伏期发生改变。fVEP潜伏期还受年龄因素影响[11],60岁以上患者随着年龄的增高潜伏期会延长等[11],但是我们相信随着研究工作的不断深入,其测量结果会越来越准确可靠。

应用fVEP方法测量颅内压值不仅可以避免有创方法所带来的机体创伤,并由此引起的难以控制的感染,而且防止了因手术诱发的脑疝、低颅压等严重并发症。此外fVEP方法测量颅内压值还具有方便、及时、易操作、可控性好,适用范围广泛等优点。

(致谢：感谢第一军医大学统计学教研室安胜利老师为本研究做统计学处理。)

[1] 么宪伟,陆兵勋.闪光视觉诱发电位无创监测颅内压的可行性及临床应用研究[J].中华神经科杂志,2004,37(6)：558-560.

[2] 潘映辐.临床诱发电位学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,2000：459.

[3] YorkDH,Pulliam MW,Rosenfeld JG,etal.Relationship between visual evoked potentials and intracranial pressure[J].J Neurosurg,1981,55(6)：909-916.

[4] YorkD,Legan M,BennerS,etal.Further studies with a noninvasive method of intracranial pressure estimation[J].Neurosurgery,1984,14(4)：456-461.

[5] Desch LW.Longitudinal stability of visual evoked potentials in children and adolescents with hydrocephalus[J].Dev Med Child Neurol,2001,43(2)：113-117.

[6] 韩哲生.颅内压与颅内压增高[M].兰州：甘肃科学技术出版社,1993：200.

[7] James HE.Methodology for the control of in tracranial pressure with hypertonic mannitol[J].Acta Neurochir,1980,51(3/4)：161-172.

[8] 沈玉成.甘露醇-甘油混合液治疗小儿脑水肿(动物实验及临床初步报告)[J].临床儿科杂志,1983,1(4)：30-34.

[9] Shen kin HA.The use of mannitol for the reduction of intracranial pressure in intracranial surgery[J].JN eurosurg,1962,19：897-901.

[10] 赵焕东,聂丽.病毒性脑炎的血电解质变化及其临床意义[J].中国实用神经病杂志,2006,9(4)：120.

[11] Contestabile MT,Suppressa F,TonelliG,etal.The influence of age on the flash visual evoked potentials[J].Acta Ophthalmol Scand,1995,73(4)：308-312.