产前诊断在产时胎儿手术中作用的探讨

周阳子,刘彩霞,张志涛

(中国医科大学附属盛京医院妇产科,辽宁沈阳 110004)

产前诊断在产时胎儿手术中作用的探讨

周阳子,刘彩霞*,张志涛

(中国医科大学附属盛京医院妇产科,辽宁沈阳 110004)

*通讯作者

全世界每年出生的500万先天性缺陷婴儿中,发展中国家占330万[1]。这说明出生缺陷和残疾已经成为发展中国家越来越重要的公共卫生和社会问题。产前诊断又称宫内诊断或出生前诊断,是预测胎儿出生前是否患有某些遗传性疾病或先天畸形的技术方法。在遗传咨询的基础上,应用现代生物学、生物化学、免疫遗传学、细胞遗传学、分子遗传学技术,对胚胎和胎儿的直接检测或通过母体的检测,预测胎儿在子宫内生长发育状况,诊断胎儿是否有遗传缺陷及先天畸形,以便早期发现及进行相应处理,是近30年发展起来的一个新领域[2]。产时胎儿手术是指在胎儿娩出过程中及胎儿娩出后立即进行的出生缺陷的手术治疗,包括不断脐带手术,子宫外产时处理(Ex utero intrapartum treatment,EXIT),产房外科手术(in house surgery)及后两者的联合。子宫外产时处理,是胎儿外科的一种,即在保持胎儿胎盘循环的同时去除阻碍胎儿呼吸的诱因[3]。产房外科手术是指在产房分娩后(包括剖宫产)的外科畸形患儿立即在产房内进行早期外科干预[4]。随着产前诊断的飞速发展,产时胎儿手术的成功率及安全性正大大提高。我院在2008年8月至2009年10月进行了10例产时胎儿手术,现报告如下。

1 材料与方法

通过对2008年8月至2009年10月就诊于中国医科大学附属盛京医院产科门诊的妊娠中晚期孕妇进行常规孕期检查,筛查出存在胎儿异常的病例,再对筛查出的病例进行产前诊断,包括培养细胞的染色体检查,胎儿磁共振检查,定期的胎儿三维彩超检查等。根据WHO建议的有关产前诊断的伦理准则,向患者及家属告知病情及胎儿预后。排除具有染色体畸形、致死性畸形及患者不同意治疗的病例,对剩余病例进行定期复查,由产科、麻醉科、儿外科、新生儿科、影像科等多学科医师根据产前诊断结果进行讨论,全面评估手术风险及母儿预后,选择适当的终止妊娠时机,制定手术策略,最终10例患者接受了产时胎儿手术治疗。表1为10个病例的基本情况。

表1 10例手术病例术前及手术情况

2 结果

在我院接受产时胎儿手术的10例孕妇均通过产前诊断技术明确胎儿出生缺陷的种类及严重程度。根据产前诊断的结果,采取合适的手术方式,取得手术的成功。术后对母儿情况进行随访。所有母亲预后良好。所有患儿产后证实无其他伴发畸形,1例重度膈疝患儿于手术后3.5小时死亡,其余9例患儿在院期间随访均体温正常,未发生感染,切口愈合良好,吃奶正常,二便正常,出院前行头部MRI检查,结果均无异常。到目前为止,10例患儿中,最大的15个月,最小的2个月,生长及智力发育情况均与同龄儿童相符。

3 讨论

产前诊断对于明确出生缺陷的种类及严重程度,指导产时胎儿手术有着极其重要的作用。对于由产前诊断技术明确出生缺陷的患儿,是否需终止妊娠很难订出统一的标准,总的来说取决于胎儿畸形的严重程度,是否有纠治的方法,家庭的经济状况和胎儿出生后的生活质量,以及胎儿父母亲的意愿和宗教信仰[5]。对于合并有染色体异常,无有效方法救治或父母拒绝接受手术的患儿,一般父母会选择终止妊娠,以减少家庭及社会的负担。对于染色体检查正常,不合并多发畸形的合适病例,根据WHO规定的伦理准则,医生向其交代手术的风险及母儿可能存在的预后问题,由父母知情选择,再经过多学科医师会诊讨论,决定是否接受出生矫治及手术方式。

本组病例均于妊娠32周以前,由三维彩超发现胎儿异常。此后每2-3周复查彩超,观察疾病发展情况。发现异常后行脐血穿刺,进行染色体核型分析,在除外染色体异常的前提下,选择继续妊娠。此外,本组所有病例均完善了MRI检查,以进一步除外其他伴随畸形及评估疾病的严重程度。例1及例7产前均明确诊断为单纯脐膨出,膨出物中无器官发育异常,仅例7伴有先天性轻度中室间隔缺损(0.3-0.4 cm),无其他器官畸形,可进行生后矫治,不能严重危及生命。正是由于产前诊断的明确性,才为此2例病例接受产时胎儿手术打下基础。在例 2中,我们先后复查2次MRI,发现随着孕周的增长,肿瘤已有压迫气管的迹象,是EXIT的适应症。例3、4均为先天性膈疝,此病通过术前对肺头比(LHR,在心脏4腔平面上对应的右肺面积,除以头围)、肺体积的测定,可以明确膈疝的类型,LHR≤0.5为危重度先天性膈疝,LHR介于0.5到1.0之间为重度,LHR介于1.0到1.4之间为中度,LHR≥1.4为轻度[6],例3产前诊断测量LHR为1.1,属于中度先天性膈疝,可实施产时胎儿手术。例4由于就诊时间较晚,错过手术的最佳时机,而且通过超声发现已有部分肝脏疝入胸腔,属于危重度先天性膈疝,不适宜接受产时手术,但由于患者及家属坚决要求,结果在患儿接受产时手术后3.5小时即死亡。在例5中,MRI检查明确诊断为畸胎瘤,清晰地显示了肿瘤与椎管之间的关系,排除了脊柱裂及脊髓脊膜膨出的可能,选择产时胎儿手术切除肿瘤,术后患儿恢复良好。在例8、10中,通过超声即可明确疾病的诊断,再结合磁共振检查,进一步明确了脱出物的性质,并排除了肠管畸形,正确的指导了手术方案的确立,例10由于疝出物较多,还纳困难,采用I期在EXIT下上silo袋,二期修补的方法,患儿预后良好,排尿排便正常。例6、9中,超声检查考虑为淋巴管瘤,MRI检查及专家会诊后考虑肿瘤未压迫气道,合理指导了手术方式的选择,即行产房外科手术,切除肿瘤。

综上所述,产前诊断与产时手术在降低先天缺陷儿的出生率,尤其是改善先天缺陷儿预后中发挥重要作用。一方面,产前诊断对产时胎儿手术的顺利进行有着不可或缺的指导作用;另一方面,产时胎儿手术又使产前诊断不断进步,不断完善。最终两者结合,推动着胎儿医学的迅速发展。

[1]任爱国.第一届发展中国家出生缺陷和残缺国际会议记要[J].中国优生优育,2001,4:145.

[2]王 昕,王树玉.产前诊断方法及其进展[J].中国优生与遗传杂志,2008,16(3):128.

[3]Mychaliska GB,Bealer JF,Graf JL,et al.Operating on placental support:the ex utero intrapartum treatment procedure[J].J Pediatr Surg,1997,32:227.

[4]杨祖菁,王磊,施诚仁,等.胎儿畸形产房外科的围产期评估[J].上海交通大学学报(医学版),2007,27(9):1511.

[5]Vehmas S.Parental responsibility and the morality of selective abortion[J].Ethical Theory Moral Pract,2002,5(4):463.

[6]Leonardo Gucciardo,et al.Prediction of outcome in isolated congenital diaphragmatic hernia and its consequences for fetal therapy[J].Best Practice&Research Clinical Obstetrics and Gynaecology,2008,22(1):123.

1007-4287(2010)01-0123-02

2009-07-08)