顺铂胸腔内化疗治疗肺癌恶性胸腔积液疗效观察

赵惠

【摘要】 目的 观察中心静脉导管闭式引流并顺铂行腔内化疗治疗肺癌恶性胸腔积液疗效。方法 经胸水细胞学确诊的肺癌恶性胸腔积液患者20例,采用中心静脉导管闭式引流并顺铂行胸腔内化疗,3周后复查B超进行疗效评价。结果 完全缓解(CR)5例,部分缓解(PR)11例,(NC)4例。总有效率(CR+PR)80.00%。结论 置管引流后胸腔内注入顺铂控制肺癌恶性胸腔积液疗效好,不良反应小,无一例出现严重不良后果。

【关键词】中心静脉导管;肺癌恶性胸腔积液;顺铂

肺癌又称原发性支气管癌,是最常见的恶性肿瘤,肿瘤细胞起源于支气管黏膜或腺体,常有区域性淋巴结转移和血行播散,早期常有刺激性咳嗽、痰中带血。肿瘤进展速度与细胞生物特性有关。近几十年来,世界各国的肺癌发病率和死亡率有明显升高的趋势,工业发达的欧美国家和日本较高,其绝对发病率几乎每10~15年增加1倍。1996年在全球范围内新发肺癌患者约130万,占全部新发癌症的12.8%。肺癌的发病因素目前公认的如下:吸烟、大气污染、某些职业性致肺癌因素、肺部慢性病变或瘢痕组织的刺激[1]。恶性胸腔积液是肺癌常见的并发症之一,是因为肺癌侵犯胸膜所致,约50%以上的肺癌患者在疾病过程中出现胸腔积液,胸水增长迅速、中至大量胸水时患者可出现胸闷、呼吸困难,全身状况急剧恶化,生存质量及生存期明显下降,中位生存时间不超过3个月 [2]。恶性胸水易于复发,而且对全身化疗大多不敏感,如果不予控制,将严重影响患者的生活质量,反复行胸腔穿刺抽液不仅增加患者的痛苦,且发生感染、气胸等并发症增加。近年来许多抗癌药物已应用于胸腔内化疗,并取得一定疗效。为使患者延长生存期,提高生存质量,本院自2007~2009年采用中心静脉导管闭式引流并顺鉑行胸腔内化疗治疗肺癌恶性胸腔积液20例,取得满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组肺癌患者20例,均经病理证实。小细胞肺癌6例,非小细胞肺癌14例。其中男10例,女10例,年龄38~72岁,平均55岁。20例均为中等量以上胸腔积液,行胸腔穿刺,抽胸水做细胞病理学检查,均查到恶性肿瘤细胞,Kamofsky评分均>60分,预计生存时间>3个月。近1个月未行胸腔注射抗肿瘤药物或硬化剂。胸腔积液:B超检查设液体前后径<4 cm者为少量积液;中量积液为4 cm以上,液体前后径>8 cm者为大量积液。本组病例采用中心静脉导管装置,(内有深静脉穿刺针、金属导丝、硅胶管、皮肤扩张器、肝素帽)缝合包、灭菌手套、3M敷贴、一次性引流袋、治疗盘一套(内有5%的PVP碘,75%的乙醇,棉签和胶布),并备阿托品、肾上腺素、利多卡因各一支,5 ml无菌注射器一支,床边备氧气。

1.2 操作方法 患者取坐位,经B超定位选择穿刺点,多选腋中线至腋后线为穿刺点,按常规穿刺方法,患者取坐位或半卧位,操作者带无菌手套,常规皮肤消毒,铺无菌洞巾,2%利多卡因局部麻醉并试穿抽出胸水,左手固定穿刺点皮肤,右手持套管针沿穿刺点肋骨上缘垂直刺入胸腔,拔出针芯、送入导丝,拔出穿刺针,沿导丝送入中心静脉导管,导管进入胸腔12~15 cm左右,拔出导丝,固定导管,导管末端接一次性引流袋引流。初次引流时应适当控制引流速度,每引出500~800 ml,闭管2 h,首日引流不超过1000 ml,记录每日引流量。在引流的同时要注意胸水的颜色及患者的反应。

1.3 化疗方法 当引流量<100 ml/d 并经胸透证实胸水已基本引净即可行胸腔内化疗。化疗前半小时给予格拉司琼3 mg 镇吐,将顺铂(山东罗欣药业股份有限公司)40~60 mg 加0.9%氯化钠注射钠60 ml 稀释后经中心静脉导管注入胸腔,顺铂≥50 mg时,全身水化。嘱患者每15 min变换1次体位,以利药物与胸膜广泛接触,增加疗效。闭管24 h 后继续引流。间隔5~7 d 再注射1次,同时监测血象及肝、肾功能。3周后复查B超进行疗效评价。

1.4 注意事项

1.4.1 穿刺前应与患者进行详细交谈,讲明放置胸腔留置导管引流的目的、必要性及操作过程中如何配合等,以消除患者的紧张恐惧心理。并做好家属工作,共同配合给予患者心理支持。

1.4.2 在B超定位明确穿刺点后,协助患者取坐位或半卧位,充分暴露穿刺部位;指导患者尽量避免深呼吸及咳嗽,注意观察患者面色、脉搏及有无胸痛、呼吸困难、晕厥、四肢冰冷等不良反应;严格执行无菌技术操作,置管成功后,见抽出胸水,即将导管紧密连接引流袋。用敷贴覆盖穿刺口,以固定导管防止脱落。

1.4.3 术后嘱患者平卧位或半卧位休息,注意观察患者的脉搏、呼吸及一般情况,必要时可给低流量吸氧。置管后可带管活动,不受限制,但要注意保护,防止脱落,指导患者经常更换体位,以利于胸水充分引流,促使肺部早日复张。

1.4.4 注意观察引流液的性状、颜色,准确记录24 h引流量;严格控制引流速度,过多过快都会使胸腔内压力骤降,发生复张后肺水肿或循环衰竭[3]。引流过程中如出现胸痛、呼吸困难、四肢冰冷、血压下降等不适,应立即夹管停止引流,并取平卧位,待病情好转稳定后再继续引流。注意保持引流管的通畅,防止滑脱、扭曲、折叠。下床活动时引流袋不可高于穿刺口,也可夹闭导管,防止引流袋内引流液倒流入胸腔,引起逆行感染。由于胸水中有大量纤维沉淀物,引流过程中常常阻塞管腔,最好每天冲洗一次,如导管堵塞,可用生理盐水10~20 ml冲管,也可用少量肝素盐水(25 U/ml)冲管。

1.4.5 在胸水引流量<50 ml/d时,可经深静脉导管给予抗癌药物顺铂,腔内给药后夹管,管外口用肝素帽封闭,并将深静脉导管用胶布固定于胸壁。嘱患者尽量改变体位,使药物和胸膜广泛接触,6 h后开放引流,要注意观察药物反应,监测血常规,酌情给予水化、利尿、止呕等治疗。

1.4.6 患者经引流用药后,胸痛、胸闷、气促症状减轻或消除,24 h无胸腔积液流出,B超证实无胸水后可拔管。

1.4.7 营养支持 恶性肿瘤晚期患者多伴有消瘦,营养不良,因此营养支持尤为重要。要指导患者进食高蛋白、高热量及富含维生素的食物,必要时适当给予静脉营养,提高生存质量。

1.5 疗效评价标准 根据世界卫生组织(WHO)癌性渗液疗效判定标准进行评价。完全缓解(CR):胸水完全消失、症状缓解,持续1个月以上;部分缓解(PR):症状明显缓解,胸水减少50%以上并维持1个月以上;无效(NC):胸水未得到控制。总有效率为CR率+PR率。

2 结果

完全缓解(CR)5例,部分缓解(PR)11例,(NC)4例。总有效率(CR+PR)80.00%。结论:置管引流后胸腔内注入顺铂控制恶性胸腔积液疗效好,不良反应小,无一例出现严重不良后果。

3 讨论

在晚期恶性肿瘤,特别是肺癌,胸腔积液是一种很常见的并发症,胸水增长迅速,大量胸水可引起压迫性肺不张和限制性通气功能障碍、纵隔移位和回心血量减少,危及患者生命。因此积极治疗肺癌恶性胸腔积液可改善患者的生活质量,使得很多患者能够有机会接受后续的放疗以及全身化疗,治疗的成功主要取决于对胸腔积液的引流彻底,药物产生化学性炎症促使两层胸膜间皮纤维化粘连而闭塞胸膜腔[4]。如果采用常规胸穿的方法,需反复多次抽液,增加患者痛苦,而且容易出现气胸、肺水肿、胸腔内感染、针道种植等不良反应。细管引流胸腔灌注化疗治疗恶性肿瘤所致胸腔积液有较好疗效[5]。在治疗原发肿瘤的前提下,笔者通过胸腔内置入中心静脉导管治疗肺癌恶性胸腔积液,操作简单、引流效果较好。既可起到缓解胸水压迫症状,又可定期注入药物,达到控制胸水的目的。药物顺铂属细胞毒性药物,进入胸腔后绝大部分停流于胸腔而发挥治疗作用,仅极少部分进入体循环,因而对全身影响不大。导管便于携带,不影响患者活动和休息。中心静脉导管柔软而光滑,具有良好的支撑度,管径小,不需皮肤切开,刺激小,留置期间使用透明敷贴固定导管,不需皮肤缝合,创伤小,护理方便,患者易于接受。因此,中心静脉导管闭式引流并顺铂行腔内化疗治疗肺癌恶性胸腔积液是一种安全、方便、有效的方法,值得临床推广应用。

参 考 文 献

[1] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社,1999:1433.

[2] 储大同.当代肿瘤内科治疗方案评价.北京大学医学出版社,2004:331.

[3] 叶任高,陆再英.内科学.人民卫生出版社,2004:109.

[4] 赵国原,袁开花,杨建华,等.Seldinger导管法治疗恶性胸水临床观察.临床荟萃,2006,2:116.

[5] 罗政军,王洪,赖寒,等.胸腔置入中心静脉导管治疗恶性胸腔积液的临床观察.中华现代内科学杂志,2006,11(3):1289.