抑郁对STEMI患者PCI术前后生存质量影响的探讨

张新丽 ，丁发明 ，杨杰书 ，江素玲

(1.青岛市黄岛开发区第一人民医院内科，山东青岛 266555；2.青岛大学医学院第二附属医院心内科，山东青岛 266042)

抑郁对STEMI患者PCI术前后生存质量影响的探讨

张新丽1，丁发明2，杨杰书2，江素玲2

(1.青岛市黄岛开发区第一人民医院内科，山东青岛 266555；2.青岛大学医学院第二附属医院心内科，山东青岛 266042)

目的：研究急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），患者PCI术前后合并抑郁对手术前后生存质量的影响。方法：连续抽样收集两家三甲医院确诊的STEMI患者，以BDI《BECK抑郁自评问卷》进行情绪评测，并进行随机对照研究，其中抑郁组72例，非抑郁组137例；对照组35例为冠状动脉造影正常患者。在入选当时和术后3个月各进行1次随访，以《健康状况问卷-简表36》进行生存质量评判。应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。结果：随访3个月，STEMI患者PCI术后抑郁组全部生活质量评分均显著低于非抑郁组(P<0.05)；抑郁评分与患者生存质量评分显著负相关(P＜0.05)。结论：STEMI患者PCI术前后合并明显的心理障碍，使患者生存质量明显降低。

抑郁；急性ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗

急性心肌梗死(AMI)作为冠心病的严重类型，直接导致患者的死亡和残疾。生物-心理-社会医学模式（biopsychosocial medical model）愈发强调AMI患者作为社会人的整体性，且预后受到各种医疗技术及非技术因素的影响。研究发现，AMI患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前后合并抑郁对其临床预后可产生重要的影响，而目前国内外临床医师在抑郁症的诊断与预期尚显不足。因此，笔者初步研究急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者PCI术前后合并抑郁对术后患者生存质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究人群选取2006年6月15日～2009年4月15日，在本市两家三甲医院住院的患者。在患者入选（PCI术前1 d内）当时和术后3个月各进行1次随访。以《健康状况问卷-简表36》进行生存质量评判。以抑郁组为实验组，共为72例，包括持续性抑郁患者31例和一过性抑郁患者41例；非抑郁组共137例。研究人群基本资料见表1，两组一般资料比较，P均>0.05，差异无统计学意义。

1.2 入选标准和排除标准

1.2.1 病例的入选标准 符合中国心脏病指南关于AMI的诊断标准；心电图符合ST段抬高的动态演变过程；是初发的急性心肌梗死。

1.2.2 病例的排除标准 只要符合下面任一情况者均应排除：非ST段抬高性心肌梗死；不是初发的急性心肌梗死患者；严重心衰、严重肝病、肾病、严重感染、外周血管病变、血液系统疾病及各种恶性肿瘤患者；变异型心绞痛、近期脑卒中事件（3个月内），以及30 d内进行抗凝或抗血小板治疗（阿司匹林除外）者。

表1 研究人群基本资料

1.3 试验方法

在入选当时和术后1、3个月以BDI《BECK抑郁自评问卷》进行情绪评测，在入选当时和术后3个月以《健康状况问卷-简表36》进行生存质量评判。

1.4 统计学方法

计量资料中符合正态分布者采用均数±标准差描述；计数资料采用构成比描述。单变量应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，数据用±s表示，组内配对资料采用t检验，多个样本均数比较采用F检验，其两两比较采用q检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访3个月，以SF-36《健康状况问卷-简表36》评分进行生存质量评判，STEMI患者PCI术前后抑郁组全部生活质量评分均显著低于非抑郁组(P<0.05)；抑郁评分与SF-36的8项指标中7项评分显著负相关(P＜0.01)。见表2～4。

3 讨论

AMI患者PCI术围术期合并有抑郁，对疾病的发展和预后有重要影响。有研究显示，PCI患者术后的焦虑情绪有所缓解，而抑郁程度无改善,再血管化治疗并不能减轻抑郁症状，抑郁可能会影响冠心病的预后，降低生存时间和生存质量[1]。本研究结果与上述研究一致，抑郁组与对照组比较，生存质量较低。

Pedersen SS等[2]对534例PCI术患者进行了2年的纵向研究，分析了不同抑郁症状与患者预后的相关性，发现2年的随访中有31例临床事件发生。在单变量分析中，发现抑郁症状与不良的心脏预后相关。通过多因素分析，发现只有抑郁可作为临床事件的预后因子（HR=2.69，95%CI=1.31-5.55）而且在所有的抑郁症状中绝望症是对心脏毒害最大的因素(HR=3.44，95%CI=1.65～7.19)，高度绝望症较低度绝望症有较高的临床事件发生率(11%vs 3%，P=0.001)。

在另外一项研究中，包括227名进行PCI术的患者，其中156人获得了临床症状和影像学上的成功，并且在4周后行造影术，未发现再狭窄。通过1年的随访后发现生活质量与抑郁症状显著相关。无论是用SF-36表 （健康状况问卷-简表36），还是QOL表（心梗后生存质量量表）进行评判，抑郁症的存在都与生活质量相关。该研究提示，即使在成功的PCI术后的冠心病患者中，抑郁症状也显著影响其生活质量。

AMI患者在出现躯体疾病的同时，常产生情感障碍，表现为不同程度的抑郁、焦虑等。有研究表明，45%的AMI患者伴有抑郁症状[3]，抑郁往往会加重躯体症状,影响疾病过程及转归，死亡率上升[4]。PCI术本身也容易对患者造成心理压力。患者担心手术的风险、效果以及经济问题，产生一种负性生活事件,通过大脑皮层、边缘系统、基底神经节到背部下层丘脑,产生皮层感觉,引起焦虑、抑郁、愤怒、紧张等心理障碍[5]。

抑郁可以促进血小板活化与炎症反应。Musselman DL等[6]发现在部分抑郁患者中存在不同程度的血小板活化。患者血液中血小板血清素激活相关参数发生多种变化，包括血小板表面5-羟色胺2A受体结合位点的增加以及血小板钙动员对血清素刺激反应性的增强[7]。抑郁患者血浆细胞因子水平明显高于正常对照组，提示了抑郁症增加冠心病发病率的机制可能是参与了机体的炎性反应。抑郁的躯体性障碍和心理症状等可能会激活心脏肥大细胞生成细胞因子，启动局部的炎性反应[8]。

Frasure-Smith N等[9]认为抑郁是冠心病治疗过程中的一种危险因子，如何较好的治疗抑郁状态显得尤其重要。EN-RICHD试验提示，虽然其他社会心理方法干涉可能会显效，但是认知行为疗法（CBT）并不能减少急性心肌梗死患者的死亡率与心血管事件的发生。另一方面，SADHART试验和ENRICHD试验均提示SSRIs（血清素再摄取抑制剂）会提高患抑郁症的冠心病患者的预后[10-11]。以运动为主的综合心脏康复计划（CR）作为一种有前途的干涉手段越来越为大家所重视，其内容包括：运动训练、心理辅导、医学健康教育、危险因素行为更正训练、职业康复训练以及医疗监管等，有越来越多的证据证明CR可以影响众多与冠心病及抑郁症相关的危险因素[12-13]。在对140名支架术后患者的随机对照研究中，综合心脏康复组的MACE发生率明显低于对照组 (24%vs 42%，P<0.005)。 支架内再狭窄，再发心绞痛，再次血管重建术以及死亡率明显低于对照组[14]。

表2 抑郁与非抑郁组PCI术前生活质量评分及抑郁评分的比较（±s，分）

表2 抑郁与非抑郁组PCI术前生活质量评分及抑郁评分的比较（±s，分）

非抑郁组抑郁组t值组别 例数（n） 躯体功能137 72 P值组别--非抑郁组抑郁组t值P值例数（n）137 72--51.12±25.32 32.20±20.30 5.866 0<0.05社交能力50.27±26.32 30.21±21.30 5.952 3<0.05躯体角色限制49.42±30.36 16.26±15.23 10.512 7<0.05情感角色限制68.23±26.21 51.22±23.34 4.795 8<0.05躯体疼痛66.23±16.21 49.22±27.34 4.850 2<0.05情感健康53.27±28.22 41.21±23.30 3.300 3<0.05总体健康感觉42.54±14.37 30.26±13.45 6.124 9<0.05 SF-36总分63.23±18.21 47.22±20.32 5.606 3<0.05精力/疲乏45.87±20.50 33.13±23.51 3.902 9<0.05抑郁评分3.58±1.37 18.19±6.36 19.258 7<0.05

表3 抑郁与非抑郁组PCI术后生活质量评分及抑郁评分的比较（±s，分）

表3 抑郁与非抑郁组PCI术后生活质量评分及抑郁评分的比较（±s，分）

非抑郁组抑郁组t值组别 例数（n） 躯体功能137 72 P值组别--非抑郁组抑郁组t值P值例数（n）137 72--62.12±24.52 40.20±22.23 6.5347<0.05社交能力56.27±26.32 32.23±27.32 6.121 4<0.05躯体角色限制65.41±30.36 23.26±16.21 13.0812<0.05情感角色限制78.27±22.36 54.25±26.42 6.575 5<0.05躯体疼痛77.23±16.19 51.12±37.24 4.5875<0.05情感健康66.27±28.22 46.23±26.25 5.109 4<0.05总体健康感觉54.54±14.37 39.24±14.41 7.3012<0.05 SF-36总分76.23±18.21 53.26±21.34 7.767 3<0.05精力/疲乏53.87±20.50 43.13±20.46 4.9406<0.05抑郁评分3.18±1.37 14.19±3.31 27.033 7<0.05

表4 抑郁症状评分与生活质量的相关分析（r）

总之，STEMI患者PCI术前后合并明显的心理障碍 (抑郁)，使患者生存质量明显降低。通过PCI围手术期筛查，发现高危人群，并探索合适的行为与药物治疗，可以改善患者的预后。

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The study on health related quality of life in STEMI patients with depression pre and post percutaneous coronary intervention

ZHANG Xinli1,DING Faming2,YANG Jieshu2,JIANG Suling2
（1.Department of Medicine,The First People’s Hospital of Economic Development Zone of Huangdao,Shangdong Province,Qingdao 266555,China;2.Department of Cardiology,The Second Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College,Shangdong Province,Qingdao 266042,China)

Objective:To study mental disorders in patients with STEMI undergoing percutaneous coronary intervention and investigated a correlation between depression and health related quality of life.Methods:Sampled randomly patients with STEMI in two general hospitals and built a case-control study at the same time.BDI was used to investigate mental disorders in the patients.The study group consisted of 209 patients with STEMI treated with primary PCI,which were divided into two groups:group A-137 persistently nondepressed patients,group B-72 patients with depression,including 31 persistently depressed patients and 41 remittent depressed patients.The control group consisted of 35 healthy subjects′.With SF-36,the impact of depression on quality of life of STEMI patients treated with primary PCI was evaluated.Questionnaires were used to investigate the subjects′quality of life before PCI and 3 months′after PCI.All data was analyzed with SPSS 13.0 statistical software.P<0.05 was considered statistically significant.Results:After 3 months’following assessment,STEMI patients with depression had worse quality of life than the patients without depression (P<0.05).There was a negative correlation between grades of depression and the quality of life (P＜0.05).Conclusion:Depression which induce a poor quality of life are found significantly in patients with STEMI treated with primary PCI.It is important to diagnosis mental disorders and treat them in time.

Depression;STEMI;PCI

R542.2+2

A

1674-4721（2010）10（a）-009－04

2010-07-02）