尼莫地平合并氟西汀治疗脑卒中后抑郁的疗效观察

朱万水

（广东省东莞市塘厦人民医院ICU，广东东莞 523721）

脑卒中是神经科临床上常见疾病，脑卒中患者失去了健康、职业、社会地位和独立性，给家庭和社会带来了极大的精神及经济负担。脑卒中后抑郁症（post-troke depression，PSD）是脑卒中后常见并发症，严重影响患者及家庭的生活质量，阻碍神经功能的恢复，增加患者的死亡率[1]；而且越来越多的研究认为抑郁是脑卒中独立危险因素之一，抑郁症状不仅增加脑卒中风险，也增加脑卒中后死亡率。脑卒中后还可造成不同程度的认知功能缺损，并且与抑郁情绪相互影响，严重影响患者疾病的康复和生活质量。因此，脑卒中后抑郁一直是学者们研究的热点，众多研究表明，抗抑郁不仅可以有效治疗PSD，而且促进患者神经功能的康复。有证据显示，尼莫地平可用于血管性认知功能障碍及情感障碍的治疗[2]。本研究采用尼莫地平联合抗抑郁药物氟西汀治疗卒中后抑郁，并观察疗效及对神经功能康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月～2008年12月我院门诊及住院的84例PSD患者。入选标准：所有病例均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准[3]，并经头颅CT或MRI确诊。同时符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版的抑郁症诊断标准，均经汉密尔顿抑郁量表（HAMD）测定总分＞17分者。入选患者均经脑卒中常规治疗，无意识障碍及明显失语，能完成各项观察评分，患者及家属同意本试验治疗。排除标准：①有意识障碍、失语、听力、理解障碍及发病前有抑郁症病史者；②患有严重的肝肾疾病及对药物过敏者。84例患者被随机分为观察组和对照组，各42例。观察组男22例，女20例；年龄 55～75 岁，平均（68.2±5.5）岁；脑梗死 28 例，脑出血14例。对照组男21例，女21例；年龄54～76岁；平均（68.5±5.7）岁，脑梗死24例，脑出血 18例。 两组的性别、年龄、文化程度，婚姻及职业等比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均给予脑卒中后的常规治疗和临床心理治疗，给予氟西汀口服22 mg/d，均在早饭后顿服，同时观察组患者加用尼莫地平（尼莫同，德国拜尔公司生产）30 mg/次，3次/d。疗程均为8周。治疗前后检查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图，观察前后血压、心率变化，同时记录治疗中出现的各种不良反应。

1.3 评定标准

采用HAMD评定抑郁程度；用简易精神状态检查量表（MMSE）评定认知功能；日常活动能力评分采用Barthel指数（MBI）评定；用中国卒中患者神经功能缺损量表（CSS）评定神经功能缺损。两组患者分别于治疗前及治疗后8周进行评价。

1.4 疗效评定标准

按HAMD减分率评定疗效：减分率≥75%为显效，30%～75%为有效，≤30%为无效。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 临床疗效

观察组42例，其中显效21例，有效14例，无效有7例，有效率（显效+有效）为83.33%；对照组42例，显效18例，有效9例，无效15例，有效率（显效+有效）为64.28%。治疗组与对照组疗效对比，χ2=3.94，P＜0.05，两组患者疗效间差异有统计学意义。

2.2 两组治疗前后比较

两组间患者治疗后 HAMD、MMSE、CCS、MBI评分差异有统计学意义；观察组患者治疗前后HAMD、MMSE、CCS、MBI评分间差异有统计学意义；对照组患者治疗前后仅HAMD、MMSE评分间差异有统计学意义，见表1（☆为两组间患者治疗后 HAMD、MMSE、CCS、MBI评分对比 t值和P值）。

2.3 不良反应

观察组治疗后2例血压、心率稍有下降，对照组血压、心率无明显改变。两组治疗中心电图无明显改变。观察组不良反应主要有头昏、口干、恶心、便秘；对照组不良反应主要有恶心呕、头昏、失眠。两组不良反应的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的不良反应较轻，患者能忍受，且一般在治疗后明显减轻或消失。

表1 两组患者治疗前后HAMD、MMSE、CCS、MBI评分比较(±s，分)

表1 两组患者治疗前后HAMD、MMSE、CCS、MBI评分比较(±s，分)

组别 观察组治疗前 治疗后 t值 P值☆对照组治疗后 t值HAMD MMSE CSS MBI 22.10±7.45 17.35±5.25 22.30±7.30 34.10±8.98 7.60±4.58 21.92±5.42 16.75±5.60 53.12±14.90 7.12 4.65 4.42 7.42＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 P值t值 P值治疗前22.08±7.85 17.05±4.30 22.75±6.30 31.25±6.80 10.90±4.20 19.98±3.35 20.25±5.85 34.58±6.20 5.42 3.51 1.42 1.65＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05 2.13 6.75 2.15 5.33＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

近年来脑卒中后抗抑郁治疗日益得到重视，PSD属于血管性抑郁范畴，其特点为：发病年龄较晚，精神性症状（焦虑、抑郁）、躯体症状和运动阻止症状明显，常伴有认知功能障碍。脑卒中后抑郁的形成是多因素的，其主要因素是纹状体-苍白球-丘脑-皮质回路受损，破坏了调节情绪的回路或影响这个系统的5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE），使脑内神经递质含量减低，从而导致抑郁发生。同时由于额叶皮质下白质灌注不足可出现认知功能损害，是导致患者转归不良或对抑郁药物反应差的主要原因[4]。另有研究显示，抑郁症患者脑脊液中神经肽类物质生长抑素释放因子（SRIF）水平降低，与抑郁患者认知功能障碍有关。

氟西汀是一种5-HT再摄取抑制剂，能抑制突触间NE的再回收，提高突触间NE和（或）5-TH的浓度，产生抗抑郁效应，是继三环、四环类抗抑郁药物后新一代抗抑郁制剂，治疗抑郁疗效肯定，具有抗抑郁、抗焦虑作用，且克服了传统的三环类药物治疗抑郁不良反应多，依从性差的缺点，特别适用于伴有躯体症状的老年患者。本组观察，单用氟西汀也具有明显抗抑郁效果。有报道尼莫地平治疗血管性抑郁疗效明显，安全性好[5]。尼莫地平作为双氢吡啶类的钙通道阻断剂，它能选择性地作用于细胞的钙通道，有效地调节细胞内钙的水平，而且易于透过血脑屏障，使痉挛的脑血管扩张，清除自由基、抑制血小板聚集，改善脑灌注不足引起的缺血缺氧状态，从而促进抑郁患者的神经功能的恢复及改善认知功能。尼莫地平作为L-型钙通道阻断剂，它有提高SRIF的药理作用，从而促进患者的抑郁状态和认知功能改善[6]。低剂量的尼莫地平几乎不影响外周血管，不良反应小，本组资资料显示对血压和心率无明显影响。

国外有试验报道联合使用SSRI和尼莫地平可以提高血管性抑郁的疗效[2]。本研究证实尼莫地平+氟西汀抗抑郁效果明显，认为是与尼莫地平+氟西汀两者从改善脑循环及提高突触间隙5-HT浓度两方面发挥了协同作用，从而更好地发挥抗抑郁效应有关。本研究证实两药合用与单纯使用氟西汀相比，能更有效地改善卒中后抑郁及患者的认知能力，而且能够显著降低卒中患者神经功能缺损评分，提高MBI评分，差异有统计学意义，且耐受性好，安全有效，值得推广。

[1]Robinson RG.Post-stroke depression prevalence,diagnosis,treatment,and disease progression[J].Biolpsychiatry,2003,54(3):376-387.

[2]Taragmo FE,AJI R,Vicario A,et a1.A double blind,randomized clinical trial assessing the eficacy and safety of augmenting standard antidepressant therapy with nimodipine in the treatment of vascular depression[J].Int J Geriatr psychiatry,2001,16(3):254-260.

[3]中华神经科学会.1995年全国第四届脑血管病学术会议拟订标准[S].中华神经科杂志,1996,29:379.

[4]Alexopoulos GS.Role of executive function in late-life depression[J].Clin psychiatry,2003,64(1):18-23.

[5]闫桂芳,康宇华,刘宏丽.尼莫地平平治疗脑卒中后抑郁的临床研究[J].中国康复医学杂志，2006，21(12)：1135-1136.

[6]Frye MA，Pazzaqlia PJ，George MS，et al.LowCSF somatostain associated with response to nimodipine in patients with affective illness[J].Biol Psychiatry，2003,53(2):180-183.