髂静脉受压综合征的介入治疗

章翊民,李晓强,徐介预

(1.常熟市第二人民医院血管外科，江苏常熟215500;2.苏州大学附属第二人民医院血管外科，江苏苏州215000)

髂静脉受压综合征的介入治疗

章翊民1,李晓强2,徐介预1

(1.常熟市第二人民医院血管外科，江苏常熟215500;2.苏州大学附属第二人民医院血管外科，江苏苏州215000)

目的 探讨髂静脉受压综合征介入治疗的临床意义.方法33例患者，均经下肢深静脉造影明确诊断.经股静脉穿剌行髂静脉球囊扩张，内置支架术31例，单纯球囊扩张2例.二期行大隐静脉曲张激光治疗术31例，22例术后随访6～8月（平均7月）.结果手术全部成功，出院时所有患肢疗效良好.术后随访，所有静脉曲张消失、溃疡愈合，20例慢性下肢肿胀消失17例，轻度肿胀3例.结论髂静脉受压综合征介入治疗疗效良好，对继发的大隐静脉曲张病变应作二期处理.

髂静脉受压综合征 介入治疗 骼静脉狭窄

髂静脉受压迫综合征又称Cockett综合征或May-Thumer综合征,主要是髂静脉受压和/或腔内粘连结构所引起的下肢静脉回流障碍性疾病,主要临床表现为下肢水肿、浅静脉曲张、皮肤色素沉着或溃疡等.2007年7月至2010年6月常熟市第二人民医院采用腔内介入方法治疗髂静脉压迫综合征33例,效果较好,现作报道.

1 临床资料

1.1 一般资料

本组33例患者,男19例,女16例;年龄47～78岁,平均62.5岁;左髂静脉病变29例,右髂静脉病变4例;病程3月至40年.其中左下肢肿胀15例,右下肢肿胀5例,左下肢浅静脉曲张29例,小腿皮肤色素沉着27例,皮肤湿疹、瘙痒7例,长期不愈或反复发生的小腿溃疡15例.有5例曾行下肢曲张浅静脉分段结扎及抽剥术，其中有2例曾行两次手术,有8例曾行硬化剂治疗,术后1年至5年复发.

1.2 诊断方法及手术指征

本组病例术前均行下肢深静脉顺行造影检查,依据影像学所表现的直接征象 (髂静脉受压段静脉横径增宽、扭曲成角、充盈缺损、变细狭窄、闭塞等)和间接征象[1](盆腔内侧支形成、侧支静脉内造影剂排空延迟等)显示左髂静脉狭窄29例,闭塞3例,右髂静脉狭窄4例，见图1、2.对于静脉造影髂静脉狭窄程度超过60%,盆腔有侧枝血管形成的行球囊扩张治疗,如球囊扩张后残余狭窄在30%以上者或盆腔侧枝血管未明显减少或消失的放置支架[2].

图1 术前造影提示左髂总静脉增宽伴盆腔侧枝形成

图2 术前造影提示在侧位上左髂总静脉受压后狭窄严重

1.3 治疗方法

经患侧股静脉入路,以 Seldinger技术穿刺置人导管鞘.X线正侧位造影确定髂静脉病变位置、程度 (本组病例髂静脉狭窄均超过50%),并测定髂静脉病变长度及其远端髂静脉直径.以超滑导丝通过髂静脉病变部位,确定病变侧髂总静脉开口位置.静脉注射肝素3 000～4 000 U抗凝,交换置入球囊扩张导管 (其直径比病变远端髂静脉直径小l～2 mm),扩张病变髂静脉 1～2 min,扩张压力 505～707 kPa,球囊扩张后对残余狭窄在30%以上者放置支架,植入支架覆盖并支撑髂静脉病变段,支架直径大于病变远端髂静脉直径l～2 mm.本组病变均在球囊扩张后行支架植入且远端髂静脉直径均小于14 mm,选用Codis公司或Bard公司的网状自膨式支架，见图3.

图3 术后造影左髂总静脉显示清楚,侧枝血管消失

1.4 术后处理

1)一般处理:①穿刺点适度加压包扎,平卧休息,患侧髋关节制动16～24 h,穿循续减压袜6～8月;②预防性使用抗生素l～2 d;③术后2 h开始每12 h皮下注射低分子肝素4 000～6 000 U,5 d后改口服抗凝药6～8月.

2)曲张静脉处理:于腔内介人治疗后观察1～2月,如果静脉曲张无好转行静脉曲张激光治疗术.

2 结果

全部病例均手术成功,植入支架后造影见支架支撑良好,无移位、造影剂外渗,病变髂静脉恢复通畅,盆腔侧支显影明显减少或消失;所有患者术中术后均出现不同程度腰酸等症状,尤以重度狭窄者为明显,经对症治疗后3～5 d症状消失,2例1月后消失;所有患者无出血、血肿、感染等并发症发生,无手术死亡病例;20例下肢肿胀患者中17例症状均于术后1～2 d开始消退,1周后完全缓解,另3例给予外穿弹力袜后好转;15例溃疡于介入治疗后15～60 d愈合.22例患者随访6～12月,平均9月,所有病例行经双功彩色超声检查,提示髂静脉通畅、无血栓形成，腹部平片提示支架无移位.

3 讨论

髂静脉受压迫综合征主要是髂静脉受压和/或腔内粘连结构所引起的下肢静脉回流障碍性疾病.引起髂静脉压迫综合征主要是局部解剖学因素,右髂总静脉几成直线,而左髂总静脉从骨盆左侧横行呈平斜角,于第5腰椎平面汇入下腔静脉.腹主动脉自腰椎左前方下行,相当于第四腰椎下缘平面分出左、右髂总动脉,而左骼总动脉则跨越左髂总静脉的前方向骨盆右下方延伸.所以左髂总静脉前方受压于搏动强的右髂总动脉,而后方又受压于向前凹的腰椎,从而构成左髂总静脉容易受压损伤的基本原因.此外,左髂总动脉还可以压迫下腔静脉的下端和右髂总静脉,髂内动脉也会压迫髂总和髂外静脉,但为数很少.左髂总静脉处于受压位置还不能构成髂静脉压迫综合征发生的原因,只有使静脉受到挤压损伤和前后壁粘连纤维性索条形成,从而导致管腔狭窄或阻塞,才是髂静脉受压综合征发生的关键.髂静脉受压综合征的临床表现主要决定于下肢静脉回流障碍的程度.根据其血流动力学变化的轻重,将临床表现分为3期.初期:患肢仅有轻度浮肿,尤长期站立和久坐时出现.女性腰骶生理性前突明显,左侧下肢会出现经期明显酷似“青春性淋巴水肿”.中期:随着静脉回流障碍加重的静脉压持续升高,就会导致深静脉瓣膜关闭不全.一旦波及到小腿和交通支静脉瓣膜,就会出现与原发性深静脉瓣膜关闭不全的相似症状.晚期:出现重症深静脉瓣膜关闭不全或髂股静脉血栓形成的临床表现.

髂静脉狭窄超过50%时,静脉血栓的发生率大大增加[3].髂静脉病变是下肢静脉回流障碍性疾病的一个重要原因,积极治疗可以有效地预防下肢深静脉血栓行成,有效预防浅静脉曲张术后复发和肿胀,有利于慢性溃疡愈合和防止复发.1995年Berger等首次报道采用球囊扩张和支架植入方法治疗该病,并获得了满意的近期疗效[4].较传统手术,介入治疗是目前最符合人体正常解剖和生理的方法.国内学者认为出现下述情况应对髂静脉病变进行处理:①下肢肿胀或溃疡,造影发现髂静脉狭窄,程度超过60%.②狭窄远侧有大量侧枝血管开放[1-2,5].对于髂静脉球囊扩张后是否放支架,我们认为扩张后狭窄小于30%,盆腔侧枝血管明显减少,则可不行支架植入.髂静脉受压综合征在临床上很容易误诊,对于高度可疑病例在做血管造影时一定要注意做髂静脉侧位片造影,对于有下列症状者需引起高度重视:①做过静脉曲张手术后复发病例(包括溃疡复发、曲张静脉复发、腿肿继续加重者).②严重的下肢静脉曲张常伴有色素沉着和/或溃疡,尤其发生在左下肢.③不明原因的单侧下肢肿胀不适,尤其发生在左下肢.④无明显诱因、年龄较轻的下肢静脉曲张患者[6-8].

髂静脉受压综合征的介入治疗操作并不复杂,但有以下几点值得注意:①因髂静脉压迫综合征主要是髂静脉受压和/或腔内粘连结构所引起,所以单纯球囊扩张后解剖学因素还在极易回缩,因此根据残余狭窄情况决定是否植入支架.②对于狭窄严重甚至闭塞的病变段,操作时要轻柔,用黑泥鳅超滑导丝带着5F单弯管顺血管腔内的缝隙过,且在行球囊扩张时缓慢加压,以防血管破裂.③由于病变段一般位于髂总静脉汇合入下腔静脉处,故释放的支架近心端一般过狭窄段1～3 mm,以免影响右侧髂静脉的回流及诱发血栓形成.④在达到治疗效果的情况下尽量选用短支架,以减少支架过长而至血栓形成的可能.

术后抗凝及外穿弹力袜6～8月以预防血栓形成.部分严重的静脉曲张患者行二期大隐静脉手术治疗.本组随访6～8月彩超检查支架的通畅率为100%,李晓强等人随访了231例病人3年通畅率为94.6%[2，5].本组病例因随访时间较短故通畅率为100%.可见髂静脉受压综合征行支架置入术是一种安全有效方法,近期、中期效果好,远期仍待观察.

[1]高涌,周为民,余朝文,等.左髂静脉受压综合征的腔内治疗[J].蚌埠医学院学报,2006,31(6):584-586.

[2]孟庆友,李晓强.血管腔内介入治疗Cockett综合征[J].中华普通外科杂志,2006,15(10):736-738.

[3]赵军,董国样.左髂总静脉狭窄与急性下肢深静脉血栓形成[J].中华外科杂志,1998,36(1):12-14.

[4]Berger A,Jaffe J W,York T N.Iliac compression syndrome treated with stent placement[J].Vasc Surg,1995,21(3):510-514

[5]李晓强,周为民,聂中林,等.左髂静脉受压综合征的介入治疗[J].中华放射学杂志,2002,36(3):80-83.

[6]宋燕,郭学利,王子凡.Cockett综合征合并急性下肢深静脉血栓178例手术处理分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(3):634-635.

[7]翟国钧,董国祥,栾景源.下肢静脉曲张与Cockett综合征关系的临床分析[J].中国普通外科杂志,2004,13(5):11-13.

[8]杨冬山,李学锋,刘汝海,等.下肢深静脉血栓取栓术后复发与Cockett综合征[J].中国普通外科杂志,2007,16(6):539-541.

Abstract:ObjectiveTo evaluate the Clinical significance of interventional therapy for iliac vein compression syndrome.Methods A total of 33 patients with ICS that were diagnosed by venography,were included in this study.33 patients underwent percutaneous transluminal angioplasty though femoral vein puncture,31 of them recived stent placement,2 of them underwent percutaneous transluminal angioplasty.In the second stage,31 patients recived great saphenous vein laser treatment,22 of them were followed up for 6 to 8 months(mean,7 months).ResultsAll the cases were successful,it is effective when discharged from hospital for 33 operated limbs.The follow-up poat-operation,all the varicose veins were disappered and ulcers of lower limds are healing,17 of 20 chronic lower limbs swelling were disappered,3 of them remains slight swelling.ConclusionsInterventional therapy for iliae vein compression syndrome(ICS)is effective,varicose greater saphenous vein should be treated in the second stage.

Key words：lilac vein compression syndrome;Interventional therapy;iliac vein stenosis

〔编辑 杨德兵〕

Interventional Therapy for Lilac Vein Compression Syndrome(ICS)

ZHANG Yi-min1,LI Xiao-qiang2,XU Jie-yu1
(1.Department of Vascular Surgey,Changshu No.2 People＇s Hospital,Changshu Jiangsu,215500; 2.Department of Vascular Surgey,The second Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou Jiangsu,215000)

R654.3

A

2010-08-24

章翊民(1976-),男,江苏常熟人,主治医师,研究方向:血管外科.

1674-0874（2010）06-0065-03