急性冠脉综合征患者GRACE评分与血运重建的相互关系

邢 艇，袁如玉

（天津医科大学第二医院心脏科，天津 300211）

急性冠状动脉综合征（ACS）是引起致死事件的主要原因之一，其住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%，进行早期危险分层并针对高危患者进行早期血运重建治疗具有重要意义。GRACE研究是一项前瞻性、国际、多中心急性冠脉事件的注册研究[1-2]，其评分系统是依据从真实的临床病例中总结的危险因素进行的评分且被《ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（2007年修订版）》推荐使用，这种危险评估方法是以大量病例一年终点事件的随访结果为依据，能够更系统、更准确地筛选出可以从早期血管重建术中获益的高危患者（GRACE评分≥100），所以对ACS患者治疗决策的选择至关重要[3]。本研究旨在以现有病例分析GRACE危险评分与早期血运重建的关系，并预测6个月终点事件危险及冠脉病变特点，以确定GRACE危险评分系统作为一项预测及危险分层工具的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年10月~2009年1月在天津医科大学第二医院心内科连续入院的ACS患者380例，男性 200例，女性 180例，平均年龄（62±11）岁，其中不稳定型心绞痛248例，急性非ST段抬高心肌梗死23例，急性ST段抬高心肌梗死109例。入选标准为患者有胸痛症状（静息或运动状态下）并伴有至少下列一项指标：心电图ST段压低或T波倒置;心肌损伤标志物升高（cTn或CK-MB）；既往有明确的冠心病史（既往有心肌梗死;CAG证实至少有1支主要血管的管腔狭窄大于50%或曾行PCI或CABG）。

1.2 方法

1.2.1 指标 患者入院时仔细询问病史，详细体格检查，收集各项指标，包括年龄、性别、心率、血压、高血压病史、糖尿病史、心脏事件史(心梗、心衰)、心功能分级（Killip）、心脏骤停史、心电图ST段变化、初始肝肾功能、初始心肌标志物水平、血脂水平、初始血糖水平、ACS类型、冠脉病变情况、重建方式、治疗情况。

1.2.2 评分方法 根据患者的危险因素进行评分（表1），最后将各积分加和，理论分值范围为2~383分，依据患者入院时GRACE积分分值，将患者分成两组：低危组（Ⅰ组）0~99分，高危组（Ⅱ组）100~200分。分析各组血运重建比例及冠脉病变特点。

表1 GRACE危险评分系统

1.2.3 随访 对每位患者至少随访6个月，包括再住院，初发及再发心肌梗死、心衰、死亡等终点事件。

1.3 统计学处理 使用SPSS11.0统计软件包进行统计学分析，计量资料采用描述，计数资料率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入选患者的病例数及其评分范围 按GRACE危险评分法分组：Ⅰ组228例（行冠脉造影检查145例）,评分范围为12~99分;Ⅱ组152例（行冠脉造影检查73例）,评分范围为100~194分。

2.2 GRACE危险评分与冠状动脉狭窄支数的关系与低危组的没病变组相比，高危组没病变比例更高，其构成比差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

表2 GRACE危险评分与冠状动脉狭窄支数的关系

2.3 GRACE危险评分与血运重建的关系 高危组血运重建组与低危组血运重建组相比，高危组血运重建的比例更高，其构成比差异有统计学意义（P<0.05），见表 3。

表3 GRACE评分与血运重建治疗的关系

2.4 随访 两组患者6个月终点事件危险见表4。与低危组的事件组相比，高危组事件组发生率更高，其构成比有统计学意义（P<0.05）。

表4 GRACE危险评分与终点事件的相互关系

3 讨论

ACS危险预测模型来自于不同的大规模临床试验或是TIMI临床研究小组的资料，由于入选人群ACS在表现形式上存在有ST段抬高型和非ST段抬高型两种，所以得出的预测模型的适用范围也有一公平的差异，许多研究观察指标过于繁琐，容易受到人为因素的影响。这些预测模型主要限于院内风险的预测，而且仅在研究所涉及的人群中且于观察某些特定终点方面具有较好的实用价值，故其临床应用价值受到一定限制。GRACE研究则最大限度地克服了以上研究所存在的部分突出问题和缺陷，首先，该研究的病例收集工作完成于2002年和2003年，因此能够较好地反映当今ACS治疗现状，具有明显的时代感；其次，该研究入选了来自14个国家的94家医院连续收治的25 000多例ACS患者，因此它更接近现实生活，具有较好的代表性和说服力；第三，该研究发现不论是在ST段抬高型或是在非ST段抬高型ACS,该模型在预测其院内死亡率和发病6个月内的死亡率方面的价值都是相似的，具有较好的通用性。第四，GRACE研究分两个阶段完成，早期约15 000例患者资料用于建立预测模型，后期的近8 000例患者用于验证预测模型的准确性，具有较好的可重复性。第五，该模型在预测发病6个月时死亡风险时，总体C statistic为0.81（C statistic在TIMI预测模型仅为0.65），具有较好的可信性[4]。当然，该模型只适用于因ACS住院并活着出院的患者，不适用于急诊室内使用。本研究6个月终点事件中不仅包括死亡这一硬终点，也包括再住院，再发心脏事件（心绞痛、心梗、心衰）这些次级终点，研究发现GRACE危险评分同样可以预测这些次级终点发生率，有助于确定是否需要进一步的检查或是介入治疗或是对于总体预后进行估测。

2007年，美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）与欧洲心脏病学学会（ESC）同时颁布NSTE-ACS管理治疗最新指南，强调对患者进行危险分层后决定是否行介入治疗，并推荐GRACE、PURSUIT危险模型以及TIMI等多种危险评分方法用于危险分层。危险评估成为初始治疗关键的一环，基于此低危患者宜采用保守治疗，高危患者建议有创性治疗。ACS非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识也强调，应该对患者进行危险分层，包括血栓事件的危险分层和出血危险的评估，以便确定其是否需要进行早期介入治疗。危险评分（如GRACE危险评分系统）必须应用到初始入院危险评估程序中，以预测入院死亡率和心梗发生率[5-6]，它是一种快速且适用范围较广的心血管风险评估方法，可以用于临床评估并便于对ACS患者进行分类和治疗[7]。本研究同时探讨了GRACE危险评分与血运重建的相互关系及与冠状动脉病变程度的相关性。观察发现在GRACE危险评分低分组，正常、单支病变、双支病变居多，3支病变较少，需要接受血运重建的比例较低，而随着GRACE危险评分分值升高，冠状动脉病变的支数及程度呈增加趋势，需要接受血运重建的比例也升高。这一现象也部分解释了GRACE危险评分作为对ACS患者危险分层及预后作用的原因,为临床医师判断ACS患者冠状动脉病变严重程度提供了初步依据,同时帮助临床医师对患者进行危险分层,并由此早期制定出合理的治疗方案。此外，本研究中有相当部分患者由于各种原因未行冠脉造影检查，而严重3支病变患者需要血运重建（PCI或CABG）的亦有相当部分患者因各种原因，如高龄、经济或合并多种疾病（肾功能不全、心力衰竭）而被迫放弃血运重建治疗。据此推测高分组3支病变及需要血运重建的患者比例还会增加。因此，GRACE危险评分可以用来进行临床预测并指导患者的早期干预。

[1]Fox KA,Goodman SG,KleinW,etal.Global egistry of acute coronaryevents[J].Eur Heart,2002,23(15):1177

[2]霍勇.伴随循证医学走入真实世界——GRACE研究给我们的提示[J].中华医学信息导报,2002,17（11）：12

[3]Granger CB,Goldberg RJ,DabbousOH,etal.For theglobal registry of acute coronary events in-vestigators.Predictors of hospitalmortality in theglobal registry ofacute coronary events[J].Arch Intern Med,2003,163(19)：2345

[4]Eagal KA,Lim MJ,DabbousOH,etal.A validated predictionmodel forall formsofacute coronary syndrome[J].JAMA,2004,291(22)：2727

[5]De AraújoGoncalves P,Ferreira J,Aguiar C,etal.TIMI,PURSUIT,and GRACE risk scores:sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS[J].EurHeart J,2005,26(9):865

[6]Fox KA,DabbousOH,Goldberg RJ,etal.Prediction of risk ofdeath and myocardial infarction in sixmonths after presentation with acute coronary syndrome:prospective multinational observational study(GRACE)[J].BMJ,2006,333(7578):1091

[7]孙艺红,胡大一,阎明珠.非ST段抬高急性冠脉综合征的预后危险因素与危险评分[J].中国循环杂志,2006,21(1):8