面肌痉挛微血管减压术中监测异常肌反应的作用

刘清军，张云鹤，朱 军，李建民，张建宁

（1.天津医科大学总医院神经外科，天津 300052；2.华北煤炭医学院附属医院）

大量的研究表明，面神经根部受到血管压迫可能是导致面肌痉挛的主要原因，采用微血管减压术(micro-vascular decompression,MVD)治疗面肌痉挛已被广泛应用于临床，但仍有10%～30%的患者疗效不满意。目前，术中对压迫责任血管的判断主要依赖术者的主观经验，且术中缺乏客观的指标证实手术减压的效果，这可能是影响手术疗效的重要原因。笔者采用术中检测异常肌反应 (abnormalmuscle response,AMR)来判断责任血管，评估减压效果，明显地提高了手术疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年8月～2008年8月，我科收治面肌痉挛患者32例，其中男性14例，女性18例；年龄 31～62 岁，平均（45.8±10.2）岁；患侧为左侧 13例，右侧 19例。病程 2～23年，平均（12.3±7.2）年。全部患者术前行CT或MRI检查，排除桥小脑角区其它病变。术前常规行颅脑3D-TOF-MRA检查了解面神经根部与周围血管的关系。

1.2 手术方法 患者全麻插管，取侧卧位，采用平外耳孔乳突根部横直切口，切口长度4.0 cm。在横窦乙状窦交汇处钻孔，扩大骨窗约2.0 cm×2.0 cm，显露乙状窦边缘，硬膜十字形切开，显微镜下剪开蛛网膜，释放脑脊液，牵开小脑，暴露面神经根部，松解压迫神经的责任血管，在血管与脑干之间垫入Teflon棉片。

1.3 监测方法 气管插管全麻后停用肌松剂。开颅前将刺激电极刺入患侧眼轮匝肌用以刺激面神经颧支，记录电极刺入患侧口轮匝肌用以记录诱发肌电图，电极均采用针电极。使用丹麦Dantec公司生产Keypoint肌电/诱发电位仪。刺激参数：方波刺激，波宽0.lms，频率1Hz，强度5～10mA。于麻醉插管前，先做一次AMR，并记录AMR的潜伏期、波幅作为基线参考值。气管插管全麻后不再使用肌松剂，以减少肌松剂对术中AMR监测的影响。在手术过程，一般每5min重复记录1次；在鉴别和处理可能的责任血管时，使用连续刺激模式。

1.4 疗效评价 本组患者全部观察近期疗效，并进行电话随访或门诊随访患者远期疗效，随访时间11～23个月。

1.5 统计学分析 所得数据经整理后，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中AMR监测结果 在释放脑脊液前，所有患者均记录到面肌痉挛患者特有的AMR波形（图1上）。术中27例(84.4%)隔离责任血管与面神经后AMR消失（图1下）；5例(15.6%)隔离责任血管与面神经后AMR未消失，其中2例责任血管有分支向脑干供血而未能充分移开。

2.2 近期疗效 在AMR消失27例患者中，术后面肌痉挛立即消失26例(96.3%)，未消失1例（3.7%）；AMR未消失5例患者中，术后面肌痉挛立即消失1例(20.0%)，未消失4例（80.0%）。术中AMR消失与否的近期疗效差异有显著性意义，术中AMR消失组的近期疗效明显优于术中AMR未消失组，P＜0.05。

2.3 远期疗效 在随访期间，AMR消失27例患者面肌痉挛全部消失，无复发；AMR未消失5例患者中，面肌痉挛消失1例(20.0%)，缓解2例（40.0%），未消失2例（40.0%）。术中AMR消失与否的远期疗效差异有显著性意义，术中AMR消失组的远期疗效明显优于术中AMR未消失组，P＜0.05。

3 讨论

已有研究充分证实99.22%的面肌痉挛患者是由于颅内血管压迫面神经根入脑区（rootentry zone,REZ）所致[1]。目前，MVD手术已经成为根治面肌痉挛的主要手段，随着技术不断的改进，已经取得很好的治疗效果，但仍有10%以上的面肌痉挛患者治疗效果欠佳，分析原因可能与遗留责任血管、减压不充分或责任血管复位有关[2]。那么，如何才能在术中准确的确认减压充分有效是术者迫切需要解决的关键问题。

在正常情况下，电刺激面神经颞支或颧支仅可使眼轮匝肌收缩。而电刺激面肌痉挛患者的面神经颞支或颧支，还会使口轮匝肌收缩并可记录到诱发肌电图反应，这种电刺激面肌痉挛患者的面神经颞支或颧支，而在口轮匝肌诱发的肌电图反应被称为侧方传播反应(lateral spread response，LSR)或 AMR。Yamashita等[3]研究发现AMR仅出现在面肌痉挛患者的患侧，而面肌痉挛患者的健侧及非面肌痉挛患者不出现AMR，认为AMR是面肌痉挛的特征性电生理反应，它的产生是由于面神经的REZ为中枢髓鞘和周围髓鞘的移行部，髓鞘形成不全，血管压迫促进了脱髓鞘病变，造成运动神经元之间的短路和传递，形成传导弧，发生侧方传播反应。也有人认为血管压迫面神经，会造成其运动神经元兴奋性增高，使面神经运动核隐匿性或旁突触开放，造成交叉传播[4]。虽然AMR的发生机制还不完全清楚，但它的发生与血管压迫面神经关系密切，并在临床上面神经微血管减压术能够有效地治疗面肌痉挛得到进一步的验证[5]。Mooij等[6]率先在监测AMR的条件下对74例面肌痉挛患者实施微血管减压术，使治愈率达到92%。Yamashita等[7]对60例面肌痉挛患者实施微血管减压术发现其中50例患者术中AMR消失者及手术结束后AMR波幅明显降低者，术后症状完全消失；而另外5例AMR无明显改变的仅有1例症状消失。左焕琮等[8]报道在未有监测AMR的条件下面肌痉挛微血管减压术的治愈率仅80.41%～90.21%。2006年清华大学附属玉泉医院神经外科报道40例面肌痉挛患者在AMR监测下行显微神经血管减压术，其中39例于术前记录到潜伏期约10 ms的AMR，手术后38例AMR消失，手术治愈率达94.7%，好转率2.6%，认为术中面肌AMR监测可客观地指导和判断责任血管和减压效果，对提高手术治愈率具有较高的实用价值[9]。同年北京功能神经外科研究所朱宏伟报道了对24例面肌痉挛患者术中AMR监测的研究，发现术中所有患者均记录到特征性的AMR波形，神经根减压后AMR消失20例，术后随访面肌痉挛消失，而AMR未消失的4例患者术后随访仅有2例痉挛消失。认为术中AMR监测有助于判断手术的预后，能够显著提高面肌痉挛患者手术的远期效果[10]。新近Joo等[11]的研究也认为术中检测AMR是提高微血管减压术治疗面肌痉挛的有效工具。笔者对32例面肌痉挛患者采取了术中AMR监测，术中27例隔离责任血管与面神经后AMR消失，其中术后面肌痉挛立即消失26例，另1例在随访期间痉挛亦消失；5例隔离责任血管与面神经后AMR未消失，其术后仅1例面肌痉挛立即消失，随访期间又有2例缓解，说明术中应尽量做到AMR消失，以提高手术的疗效。

总之，在微血管减压术治疗面肌痉挛术中检测AMR是简单易行、安全可靠的办法，能够有效的提高面肌痉挛的手术治愈率，值得广泛推广。

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[11]JooWI,Lee KJ,Park HK,etal.Prognostic value of intra-operative lateral spread response monitoring during microvascular decompression in patients with hemifacial spasm [J].JClin Neurosci,2008,15(12):1335