医保政策与营利性医疗机构的持续发展

李 萍

（北京和睦家医院 北京 100016）

医保政策与营利性医疗机构的持续发展

李 萍

（北京和睦家医院 北京 100016）

本文通过了解营利性医疗机构医保定点前的两难境地和定点后部分营利性医疗机构改为非营利性医疗机构的现象，分析目前医保政策对营利性医疗机构产生的不公和与自主定价政策的矛盾，建议医保政策允许营利性医疗机构医保定点后按自主定价收费，医保支付标准仍按政府规定的物价标准执行。

营利性医疗机构; 发展; 医保政策; 自主定价

人们生活水平的不断提高，刺激了不同层次的医疗服务需求，提供高品质及差异性医疗服务的营利性医疗机构近几年得到迅速发展，并在一定程度上促进了医疗服务市场的竞争，使公立医疗机构不断提升医疗服务质量和改善医疗环境，老百姓从中受益；新医改方案中提出的加快形成多元办医格局和全民医保目标的推进，为营利性医疗机构的发展提供了新的机遇。但是，地方出台的某些医保政策又对营利性医疗机构的发展产生制约作用，有必要通过理性分析提出相应对策。

一、医保政策对营利性医疗机构持续发展的影响

新医改方案提出：到2011年，我国三项基本医疗保险制度的覆盖率达到90%以上；到2010年，城镇职工医保和城镇居民医保的最高支付限额分别达到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均收入的6倍以上。对于以提供基本医疗服务项目为主的医疗机构来说，无论营利性或非营利性，全民医保及医疗保险基金支付政策都会对医疗机构的生存和持续发展产生更大、更积极的影响。新医改方案为了加快形成多元化办医格局，允许民营医疗机构在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面，与公立医疗机构享有同等待遇，这为营利性医疗机构发展扫清了政策方面的障碍。

但是，从北京市医保定点营利性机构看，也有不利于其发展的政策因素。截至2009年10月，北京市医疗保险定点营利性医疗机构近90家，约占北京市营利性医疗机构总数的50%。医保定点是否给营利性医疗机构带来更多病人、改善其经营状况了呢？按照北京市目前的医保政策规定，营利性医疗机构医保定点后对医保病人要按照政府统一规定的物价标准收费，其初衷是减轻参保人负担。定点之后虽然病人增加了，但由于收费标准降低了，医院总的医疗收入不一定增加。北京市有17家营利性医疗机构在医保定点之后又转制为非营利性的，主要原因就是营利性医疗机构既要交纳所得税，又不能对医保病人按自主定价的价格收费，医院生存出现困难。

二、对医保政策公平性的思考

北京市政府1999年10月颁布的《北京市统一医疗服务收费标准》已有10年未作大的调整，制定的医疗服务价格远远不能反映医务人员的技术服务水平和医院管理成本。公立医院在国家补贴不足的情况下，为生存发展，出现了以药养医的怪现象。营利性医疗机构在无政府补贴且需承担税赋的情况下，更难生存和发展。尽管医保政策所制定的收费标准出于公平考虑，但实际上又造成了新的不公平。

一些营利性医疗机构就医环境优越，病房配有电视、空调和卫生间。医疗技术、设备先进，医疗服务、质量和安全管理模式标准化，服务更人性化。毋庸置疑，这样的营利性医疗机构固定资产投资大，管理服务成本高，其医疗服务价格也高于公立医院。尽管这类营利性医疗机构希望能纳入医保定点，为更多的人群服务，但现行的医保政策又难以让其接受，参保人员在这里就医只能全部自费或由商业保险报销。

是否允许医保定点的营利性医疗机构在提供基本医疗服务项目时由医院自主定价收费，医保基金按政府规定的统一物价标准支付，差价由个人自付或由商业保险支付呢？对此，有两种不同意见。

（一）支持

理由：三方共赢，即医保基金按政府规定的统一物价标准支付，不会增加医保基金支付风险；高收入的参保人员可享受高层次服务并能得到医保部分补偿；营利性医疗机构仍有自主定价权以保障投资人的回报，今后仍能获得更多的投资以扩大医疗机构规模或医疗设备更新，并不断改善医疗服务质量。

（二）反对

理由：社会医疗保险主要提供全民基本医疗保障，高端医疗服务不属于基本医疗保障范围，可通过商业保险和个人负担解决；允许营利性医疗机构按自主定价收费将大大增加参保人员个人负担，与减轻参保人员个人负担的政策相悖。

两种意见的主要分歧在于：支持意见强调个人自主选择权和责任，即个人应对选择营利性医疗机构就医而支出较高的个人医疗费用承担主要责任；反对意见强调政府的责任，政府作为医疗保险方应代表参保人员的利益，不仅应控制医保基金的支出而且应控制个人负担。

三、新加坡医保支付政策启示

（一）新加坡医保支付政策

新家坡有一个有效、广泛普及、与私有医疗保障体系共存的社会医疗保障体系。它由医疗储蓄方案、医疗保护方案和医疗基金方案三个部分组成。

这种医疗保障体系是基于以下原则建立的：1.消费者应有自由选择权；2.强调自我承担责任；3.尽可能利用自由市场竞争；4.对于支付不起医疗费用的人员，政府应提供可支付起、最低标准的医疗保健。

在此原则下，政府给予私立医疗机构极小的政策限制，居民可以自由选择私立医疗机构就医，允许私立医疗机构可按自主定价收取病人的费用。当然，病人在私立医疗机构享受的医疗服务质量越高，医疗储蓄方案、医疗保护方案中的支出和个人支出可能越多。为了减轻在私立医疗机构就医的个人负担，居民可参加其他辅助商业保险。

为了提高公立医院服务质量和效率，一方面，新加坡政府鼓励私立医院发展，促使其与公立医院竞争；另一方面，政府对公立医院进行补贴，限制医疗储蓄方案和医疗保护方案支付范围内的各种医疗服务价格，制定年度支付最高限额及终身最高限额等。以及利用公立医院在提供住院医疗服务中的绝对规模优势，对私立医院的价格施加市场压力，迫使其降低费用并提供高品质的医疗服务。2006年新加坡有29家医院，11545张病床。其中公立医院16家，病床数约占全部医院病床总数的72%。因此，公立医院作为住院医疗服务的主要提供方，不仅能决定公立医院病床的供给量和高技术、高费用医疗服务引入及医疗费用的增长速度，还为私立医院医疗服务定价设定了基准。

在新加坡，多数门诊医疗服务由私立医疗机构提供，这是由于门诊服务的费用多数人能支付得起，而对于支付不起私立医疗机构费用的人，如少部分低收入者、老年人和儿童，可到公立诊所就医，其医疗费用可获得政府补贴。尽管公立医疗机构提供的门诊医疗服务所占比重较低，但其存在和政府补贴对于抑制私立医疗机构的服务价格仍能起到一定作用。

（二）启示

1.营利性医疗机构发展有利于公立医疗机构服务质量的提高，弥补政府投资不足，提供更高品质的医疗服务。新加坡经验表明，只有营利性医院发展，公立医院作为住院医疗服务的主要提供方，其服务质量和效率才能不断提高。实际生活中，由于人们的收入和消费水平不同，政府的能力只能保障基本或必需的医疗服务需求，高层次的医疗服务需求可以依靠营利性医疗机构满足。

2.不同品质医疗服务的支付方应是多层次的。在新加坡，私立医疗机构按自主定价收费，医疗费用支出补偿可以是多层次的，包括医疗储蓄、医疗保护、商业保险、政府补贴和个人负担。在这种体制下，不仅人人可以获得基本医疗保障，而且私立医疗机构可获得足够资金，持续地提供更高品质的医疗服务，满足不同层次的需求。

3.医疗服务公平性主要依靠公立和私立的非营利性医疗机构实现，个人到营利性医疗机构就医应承担更多费用。由于非营利性医疗机构运营目标不以营利为目的，且享受相应的税收优惠政策，应为社会公益服务承担更多责任。营利性医疗机构与此相反，运行目标是利润最大化，其税后利润可以给投资者一定的回报，不享受相应的税收优惠政策，社会公益服务责任较轻，理论上讲其医疗服务价格一般高于非营利性医疗机构。病人要求高品质的医疗服务到营利性医疗机构就医，个人就应该承担更多费用或由其补充商业保险支付。

四、建议

为了营利性医疗机构的生存和发展，促进我国多元化办医格局形成，政府可借鉴新家坡的经验，对营利性医疗机构的医保政策作适当调整。

（一）允许营利性定点医疗机构自主定价

调整相关医保规定，对非营利性医疗机构要求严格执行国家及当地物价部门制定的医疗服务和药品价格政策；对营利性医疗机构仍执行自主定价政策。

（二）允许支付政策有差异

对不同性质的定点医疗机构允许支付方式有区别：

1.在按项目付费的医疗项目中，任何经营性质的医疗机构的医保支付价格，都要严格按照物价部门制定的医疗服务和药品价格政策执行，参保人员在营利性定点医疗机构就医，自主定价与物价部门价格之间的差额由参保人员或商业保险支付。

2.在按病种和定额支付的医疗服务项目中，严格按照医保支付政策支付非营利性医疗机构，医保基金支付额作为限价支付营利性定点医疗机构，自主定价高于限价的部分由参保人员和商业保险支付。

3.通过谈判机制确定支付方式和价格，从营利性医疗机构购买所需服务。

鉴于参保人员在营利性医疗机构就医时个人负担较高，营利性医疗机构在提供服务之前，对参保人员所须承担的费用具有告知义务，让参保人员明晰服务的性价比，抉择是否接受所提供的医疗服务，避免参保人员结账时对收费的不满或拒付。

[1]William C H, Medical Savings Accounts: Lessons From Singapore http://content.healthaffairs.org/ cgi/reprint/14/2/260

[2]Allie S，What the United States Can Learn from Singapore’s Health System http://jay.law.ou.edu/faculty/jforman/ LawAndEconomicsBook2008/SmithAllie.doc

Public Medical Insurance Policy and the Sustainable Development of For-Prof i t Medical Institutions

Ping Li
(Peking United Family Hospital, Peking, 100016)

Through understanding of the dilemma of for profit medical institutions before becoming the designated member of the public medical insurance network and the phenomenon of the reconstructing of some for-profit medical institutions after becoming the members, and comparing with the Singapore public medical insurance policy, the article thinks that the way of current public medical insurance policy treating forprof i t medical institutions is unfair and contradictory to the self-pricing policy for for-prof i t medical institutions. Suggestions are given as: Public medical insurance policy should allow the members of for-profit medical institutions to charge patients on their own prices, and reimburse the medical institutions based on the public medical insurance payment standards.

For-Prof i t Medical Institutions, Development, Public Medical Insurance Policy, Independent Pricing

F840.684 R197.3

A

1674-3830（2010）03-55-3

2010-2-8

李萍，女，保险分析师，主要从事国内外医疗保险支付政策、国内医改及医院管理方面的研究。