难治性肾病综合征患者165例原因分析

伍秋霞

难治性肾病综合征(RNS)是指符合肾病综合征诊断，经正规使用激素治疗后病情不能缓解(激素抵抗)，或频繁复发(半年中复发2次或一年中复发3次)，或激素依赖(足量激素可使病情缓解，一旦激素减量则复发)者［1］。大量蛋白尿是导致肾功能恶化的独立危险因素，如果大量蛋白尿得不到及时有效的控制，将导致并加速肾功能进行性减退，逐渐发展到终末期限肾功能衰竭。因此如何使RNS患者大量尿蛋白得以最大限度的减少，是控制慢性肾脏疾病的关键。本文将我院近10年来收治的165例RNS患者难治原因资料进行回顾性分析，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 RNS165例均为广西壮族自治区人民医院肾内科1997年1月至2006年1月住院病例，符合诊断标准［1］，除外乙肝病毒相关性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等继发肾病。男96例，女69例;发病年龄18～81岁，平均(36.3±5.1)岁;激素抵抗63例，频繁复发67例，激素依赖35例。

1.2 辅助检查 所有患者均行肾穿刺病理活检，三大常规，血生化如肝肾功能、血糖、血脂全套、血浆蛋白，免疫三项，乙肝病毒检测，24 h尿蛋白定量，系统性红斑狼疮和消化道肿瘤等继发病变相关指标检查。

1.3 治疗 在给予肾病综合征一般治疗如抗凝、调整饮食、适量活动及对证治疗;ACEI减少尿蛋白的基础上给予强的松0.8～1 mg/(kg·d)晨服，足量治疗8周，足量治疗后每2周减5 mg，减至25 mg/d时视病情维持3～6个月后，减量更慢，每4～6周减10%，减至10 mg/d维持半年至一年。

2 结果

对本组165例RNS患者的病理类型、激素使用情况、合并症等统计，具体见表1、表2。

表1 165例RNS病理类型与难治类型

表2 165例RNS原因构成比(有同时存在2～3个因素者)

3 分析

3.1 病理类型难治 大量的临床经验表明，肾活检表现为重度系膜增殖性肾小球肾炎、膜增殖性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、IgM肾病等病理类型的肾病综合征，往往对激素反应差，易成为RNS。如其中局灶节段性肾小球硬化约有50%的患者对激素敏感，部分患者存在反复复发的难治情况［2］。本组165例患者中，以上几种病理类型的患者占85%以上。对于表现为病理类型为难治型的肾病综合征，可采用激素加CTX或CsA或MMF或来氟米特治疗，可使50% ～80%患者的大量蛋白尿缓解［3，4］。微小病变型、轻度系膜增殖性肾小球肾炎虽然对激素敏感，但这两类型患者易于复发，常表现为激素依赖。

3.2 存在各种并发症 肾病综合征患者存在各种并发症，如感染、静脉血栓、继发性甲状腺功能减退、急性肾功能衰竭等都会直接影响治疗效果，发展为RNS。

3.2.1 感染 感染是肾病综合征难以缓解或诱发肾病综合征复发的常见原因，本组病例中合并感染占50.30%。由于肾病综合征患者本身存在低蛋白血症、免疫功能紊乱，加上大量免疫球蛋白、补体丢失，激素及细胞毒类药物应用，使机体抵抗力下降，容易合并感染，以呼吸道感染最常见。注意寻找感染病灶，选择敏感、无肾毒性的抗生素进行有效的抗感染治疗，也是使RNS患者缓解的关键。

3.2.2 静脉血栓 由于严重低蛋白血症，肝脏代偿性加速合成白蛋白，同时加速全成其他蛋白，造成体内凝血、抗凝血及纤溶系统紊乱;过度利尿使血液浓缩;高脂血症;血管内皮功能障碍等多种原因使患者存在高凝状态，易发生静脉血栓，影响肾脏的血液循环。虽然激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度不低，但到达肾脏组织的药物浓度有限，直接影响肾病综合征的治疗效果，本组患者占12.73%。临床上的相当一部分对激素不敏感的患者经过积极的抗凝、降脂治疗后转为激素敏感型。

3.2.3 急性肾功能衰竭 肾病综合征患者发生急性肾功能衰竭后，肾脏的血液循环急剧下降，到达肾脏组织的药物浓度有限，肾组织无法得到治疗药物。本组患者占6.67%。

3.2.4 继发性甲状腺功能减退 肾病综合征患者大量蛋白尿期，由于甲状腺素结合蛋白的大量丢失，肝脏合成相对不足。内分泌结合蛋白不足可导致内分泌紊乱，5脱碘酶减少，外周组织中T向T3转换减少，造成继发性甲状腺功能减退，从而加重营养不良及贫血，浮肿症状不易缓解，如果不及时纠正会影响激素的疗效。本组患者占11.52%。

3.3 激素吸收障碍 本组患者占13.94%，重度浮肿患者，胃肠道也高度浮肿，口服激素胃肠道的吸收利用度显著下降，达不到有效血药浓度，相当于激素用量不足，影响激素的效果。对这类患者应改为静脉用激素。

3.4 激素治疗不规范 本组患者占33.94%。激素治疗不规范既有患者的原因职医从性差等，也有医生认识不足和指导不力的原因:①激素剂量不足:由于激素有干扰蛋白、脂肪、糖代谢，导致肥胖;有导致消化性溃疡和出血、抑制免疫而易感染等副作用，这是许多患者不愿意接受激素规则治疗的原因，激素剂量不足有可能使肾病综合征的患者对激素不敏感;②激素减量过快:临床上常见肾病综合征患者激素治疗有效后，由于医生指导不力或患者害怕激素的副作用，或个别“中医”误导，患者激素减量过快，导致肾病综合征复发，甚至成为RNS;③激素维持时间不够:对于激素治疗有效的患者，当激素减量到维持量后，应用维持剂量的强的松维持0.5～1年后停药，强的松治疗总疗程约1.5～2年。激素维持时间不够，是导致本来对激素敏感的肾病综合征患者成为RNS的常见原因之一。另外还有一些原因，如由于强的松本身无治疗作用，需在肝脏转化为强的松龙才有生物效应，肝脏功能不好的患者使用口服强的松治疗效果必受影响;若患者正在使用利福平、卡马思平等一些能增强肝微粒体细胞色素P450加单氧酶活性的药物，可使激素的排泄加快，血药浓度降低，药效下降。

4 讨论

肾病综合征治疗缓解率与肾存活率呈正相关，目前对RNS尚无统一方案，其关键在于难治因素比较复杂，即使同一方案，对同一病理类型也疗效各异。糖皮质激素及免疫抑制剂是治疗肾病综合征的常规用药，国内外学者对RNS研究也不断进展，国外有学者把RNS定义得更宽松，认为RNS是指肾病综合征患者用激素和其他免疫抑制治疗6个月仍无效者［5］，但仍有部分RNS不能取得满意疗效。导致肾病综合征难治的原因非常复杂，对于不同的患者，有不同的原因，对于同一患者，在不同时间，可能也有不同的原因;既可能是患者本身的疾病性质所决定的，也可能是由于治疗不规范所导致。当接触到RNS患者时，一定要规范用药，并做好必要的宣传教育，使患者能够接受正规的治疗方案并完成疗程，不要半途而废，尽量减少医源性RNS的发生率;同时也要密切观察，认真分析和寻找出现RNS的原因，目前认为其多种并发症可影响肾病综合征治疗疗效，重者可致命。针对其原因进行相应的处理，最大限度地使RNS患者的大量蛋白尿得以缓解。

［1］江德乐.肾病诊治.中国科学技术出版社，1997:256-258.

［2］Nachman PH.Jennette JC，Faik RJ Primary glomerular diseas/Brenner BM ，ed The Kidney.8th ed philadeiphix Saunders，2008:987-1066.

［3］刘成新，白定华.吗替麦考酚酯与环磷酰胺治疗难治性肾病综合征疗效比较.临床荟萃，2008，23(2):131-132.

［4］刘秀华.难治性肾病综合征治疗进展.新医学学刊，2008，5(6):934-935.

［5］Saito T.Refractory nephritic syndrome.Nippon Rinsho，2004，62(10):1794.