弥漫性颅内血管病变的TCD-DSA对比分析

李竞艳 刘稀金 鲁玲 龙建庭 林百喜 游咏

经颅多普勒(Transcranial Doppler，TCD)已广泛用于脑血管病的诊断和治疗，它能诊断管径减小超过50%的颅内主要血管狭窄［1］。已有很多研究以血流速度显著增快作为诊断颅内血管狭窄的标准［2，3］。根据 Spencer’s大脑血流动力学曲线，局灶的动脉狭窄使狭窄部位血流速度增快，对应曲线的上升支，当血管狭窄到一定的程度时，血流速度表现为减慢，对应曲线的下降支［4］。然而，血流速度与血管管径减少之间的关系亦受血管狭窄的长度及是否存在大动脉远端多支分支狭窄等因素的影响［4］。当动脉狭窄管径减少＜70%且存在较长范围的狭窄时，血流速度可表现为减慢［1］。而且，存在超过3处以上大脑中动脉远端分支闭塞时，大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)近段(M1)的血流速度可表现为减慢［5］。因此，极其严重的狭窄，较长的狭窄，一支动脉的多个远端分支狭窄(广泛性颅内血管狭窄)就会被漏诊，而广泛性颅内血管狭窄在缺血性脑血管病中是比较常见的。

搏动指数(Pulsatility index，PI)值是TCD的一个重要参数，可提供颅内血流动力学变化的重要信息。因此，笔者回顾分析评价了平均血流速度(mean flow velocities，MFV)结合PI值异常在检测广泛性颅内血管狭窄的发生率及准确度。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2003年2月至2009年2月南华大学附一医院收治的270例缺血性脑卒中及TIA患者，诊断均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的缺血性脑血管病诊断标准，并经过头颅CT、MRI扫描确诊。颞窗探测效果欠佳、存在引起全身血流速度增快的全身性疾病(贫血，甲亢)及未行DSA检查的患者未纳入分析。其中男195例、女75例，年龄32～75岁，平均64.2岁。

1.2 研究方法

1.2.1 TCD检查方法 TCD检查仪器为德国EME公司制造的三维经颅多普勒(3D2TCD)仪，颅内血管检查采用2MHz探头经颞窗探测双侧MCA、大脑前动脉(anterior cerebral artery，ACA)、大脑后动脉(posterior cerebral，PCA)、双侧椎动脉(vertebral arteries，VA)、基底动脉(basilar artery，BAS)的 MFV 和PI值。MCA、ACA、ICA末端的MFV分为正常(30～99 cm/s)，高( ＞100 cm/s)，低(＜30 cm/s)。PCA、双侧椎动脉(VA)、基底动脉(BAS)的MFV分为正常(20～49 cm/s)，高( ＞50 cm/s)，低 ( ＜20 cm/s)［1］。PI值正常值范围为0.6 ～1.1.PI≥1.2表示血流远端阻力增高。多支血管低的MFV、低的PI值是由于心输出量减少或颅外段血管严重狭窄后改变［1］，正常的MFV、高的PI值是由于心输出量增加或慢性高血压所致［6］，因此，以上2种TCD表现纳入TCD正常。

1.2.2 DSA检查 TCD检查前/后3 d内行DSA检查。采用Philip s integris v5000，应用Seldinger穿刺技术，经股动脉插管，选择性对脑血管颅内段造影，所用造影剂为Omnipaque。狭窄程度在50%以上且长度＜1 cm即定义为局灶性颅内血管疾病［4］，多支颅内动脉狭窄或一支动脉的多个远端分支狭窄，或一支主要颅内动脉狭窄长度＞1 cm即定义为广泛性颅内血管疾病。

1.3 评价方法 以DSA为标准，比较TCD诊断颅内广泛性血管狭窄的准确性(特异性、敏感性、假阳性、假阴性、总准确度)。以DSA为金标准，局灶性及广泛性颅内血管狭窄的TCD结果比较用χ2检验(检验水准α=0.05)及Fisher确切分析。

1.4 统计学方法 利用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。

2 结果

入组270例患者中，既往有缺血性卒中病史的171例，现伴有高血压病者162例，冠心病者43例，糖尿病65例，房颤11例，高酯血症124例，充血性心衰2例。TCD及DSA结果见表1。TCD:正常的195例，异常的75例。DSA:正常的190例，异常的80例。TCD及DSA均表现为正常的175例，均表现为异常的60例，TCD异常、DSA正常的15例，TCD正常、DSA异常的20例。以DSA为对照，TCD(MFV结合PI值异常)在检测颅内血管狭窄的特异度为92.1%、灵敏度为75%、假阳性率为80%、假阴性率为89.74%、总准确度为87.03%。

表1 缺血性脑卒中患者TCD和血管造影发现比较(例)

以DSA对照，局灶性与广泛性颅内血管狭窄的TCD表现是有统计学差异的(P＜0.005)。局灶性及广泛性颅内血管狭窄TCD表现为增高的MFV及变化PI值分别为63%、17%，表现为降低的MFV及增高PI值分别为14%、60%，表现为正常的MFV及正常PI值分别为23%、17%，表现为增高的MFV及变化PI值与降低的MFV及增高PI值混合的分别为0%、14.5%。局灶性颅内血管狭窄TCD主要表现为增高的MFV值及变化的PI值，广泛性颅内血管狭窄TCD主要表现为降低的MFV及增高PI值(见表2)。

35例广泛性颅内血管狭窄中21例TCD表现为低MFV，高PI值。6例DSA显示为1支动脉的多个远端分支狭窄，相应的TCD表现为低MFV，高PI值;9例DSA显示为1支血管狭窄长度＞1 cm的患者中，4例TCD表现为低MFV，高PI值;4例TCD表现为高MFV，变化的PI值;剩下的1例TCD表现为MFV，PI值正常。20例DSA显示为≥2根血管狭窄的患者中，11例TCD表现为低MFV，高PI值;2例TCD表现为高MFV，变化的PI及其他血管低MFV，高PI值;2例TCD表现为高MFV，变化的PI;5例TCD表现为MFV，PI值正常(见表3)。

表2 局灶性与广泛性狭窄患者的不同TCD表现

表3 不同类型广泛性血管狭窄的TCD特点(例)

3 讨论

本研究中DSA阳性率只有29.6%，这与既往研究不相符。可能原因有:①本研究只将管腔狭窄程度在50%以上的血管狭窄列为DSA异常;②本研究没将DSA的颅外段血管狭窄列入异常，而重度颅外段血管狭窄对颅内血流动力学影响较大。20例患者造影显示颅内血管狭窄，TCD却未发现任何异常，出现这种假阴性的原因可能有:①在行DSA后与行TCD前的时间窗里，局部斑块脱落，血管狭窄≤50%，TCD不能发现此狭窄;②狭窄血管侧支循环建立良好，将侧支循环血管误测为狭窄血管;③技术原因，如未将探头角度调至最佳。15例TCD异常，DSA却表现为正常，出现这种假阳性的原因可能有:①在患者脑梗死急性期颅内高压时TCD可表现为低血流高搏动指数频谱;②在TCD后与行DSA前的时间窗里，狭窄部位斑块脱落，行DSA时血管已无狭窄或狭窄≤50%。

本研究显示在缺血性脑血管病中广泛性脑血管狭窄还是比较常见的(13%)，低MFV，高PI值与广泛性颅内血管狭窄密切相关。这与既往的研究是相符的:最近的尸检研究提示痴呆患者动脉粥样硬化所致累积性颅内血管狭窄程度与颅内TCD 低 MFV ，高 PI值有关［7］。Tian［8］等人的前瞻性研究发现椎动脉弥漫性严重狭窄(管径缩小＞70%，狭窄长度超过1 cm或者多段狭窄)或者极重度狭窄(管径减少＞90%)与颅内TCD低MFV，高PI值密切相关。

TCD中多支血管低MFV，高PI值与DSA上的广泛性脑血管狭窄相符。广泛性脑血管狭窄TCD多表现为降低的MFV及增高的PI值的血流动力学机制目前还不是很清楚，也没有相关文献对其加以说明。推测多支颅内动脉狭窄或一支动脉的多个远端分支狭窄或较长的动脉狭窄造成脑血流阻力增高，学流速度减慢所致。20例多支动脉狭窄患者中有2例造影显示单支血管局灶性及广泛性狭窄同时存在，这与同一患者TCD中不同血管同时存在高MFVs与低MFVs相符。

在10例TCD表现为低MFV，低PI值的病例中，4例存在ICA颅外段严重狭窄，1例存在ICA虹吸段狭窄。这与严重血管狭窄后引起狭窄远端低平血流频谱是相符的。因此，颅外血管超声将有助于颅内血管病变的判断。相反的，在DSA显示的2例(1例一侧ICA严重狭窄，1例双侧ICA严重狭窄)的病例中，其颅内TCD血流动力学是正常的(正常的MFV，正常的PI)。这可能是狭窄虽严重，但侧支循环(颈外动脉(external carotid，ECA)通过滑车上动脉(supratrochlear artery，StrA)-眼动脉(ophthalmic，OA)向 MCA 供血)建立良好的原因。由此可见，ICA狭窄后MCA血流速度与PI值得改变不仅与狭窄程度有关，还与侧支循环建立的好坏有很大关系。

根据TCD的MFV结合PI值变化有助于判断局灶性及广泛性颅内血管狭窄，这有利于制定卒中患者二级预防策略及预后判断。Kasner等［9］人的最新研究数据显示狭窄程度越重，狭窄血管支数越多，中风复发次数越多，患者预后越差。

总之，在进行TCD检查时，不仅要关注血流速度的变化，同时要关注相应的PI值的变化，这将有助于判断颅内广泛性血管狭窄。

［1］Sloan MA，Alexandrov AV，Tegeler CH，et al.Therapeutics and technology assessment subcommittee of the american academy of neurology assessment:transcranial doppler ultrasonography:report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American academy of neurology.Neurology，2004，62:1468-1481.

［2］刘俊艳，高山，黄家星.经颅多谱勒超声评估大脑中动脉狭窄程度的最佳速度值.中华神经科杂志，2003，36(6):458-460.

［3］Chimowitz MI，Lynn MJ，Howlett-Smith H，et al.Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis.N Engl J Med，2005，352:1305-1316.

［4］Alexandrov AV.The Spencer’s curve:clinical implications of a classic hemodynamic model.J Neuroimaging，2007，17:6-10.

［5］Zanette EM，Roberti C，Mancini G，et al.Spontaneous middle cerebral artery reperfusion in ischemic stroke.A follow-up study with transcranial Doppler.Stroke，1995，26:430-433.

［6］Kidwell CS，el-Saden S，Livshits Z，et al.Transcranial Doppler pulsatility indices as a measure of diffuse smallvesseldisease.J Neuroimaging，2001，11:229-235.

［7］Roher AE，Garami Z，Alexandrov AV，et al.Interaction of cardiovascular disease and neurodegeneration:transcranial Doppler ultrasonography and Alzheimer’s disease.Neurol Res，2006，28:672-678.

［8］Tian JW，Sun LT，Zhao ZW，et al.Transcranial color Doppler flowimaging in detecting severe stenosis of the intracranial vertebral artery:aprospective study.Clin Imaging，2006，30:1-5.

［9］Kasner SE，Chimowitz MI，Lynn MJ，et al.Predictors of ischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis.Circulation，2006，113:555-563.