青白联合术治疗虹膜劈裂合并白内障青光眼的临床疗效观察

雷晓军,李静敏,邵 彦

(大连医科大学附属第二医院 眼科，辽宁 大连 116027)

虹膜劈裂是一种非常罕见的发生在年龄较大患者的双眼原发性，虹膜基质的退行性萎缩病变[1]。以老年人发病为主，双眼或单眼患病[2]，大连医科大学附属第二医院于2008年10月～2009年7月间收治虹膜劈裂合并青光眼白内障的患者3例，进行了超声乳化并人工晶体植入术及小梁切除联合术，报告如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料

(1)患者Y,男，71岁，双眼视物逐渐模糊1年，2008年10月于大连医科大学附属第二医院就诊。既往体健，否认外伤史，无眼红、眼疼，眼科检查：视力：右：0.2(矫正0.3)，左：0.7( 矫正0.8)；眼压：右：42 mmHg,左：30 mmHg；双眼角膜后细小色素KP,前房不浅，瞳孔略欠圆，光反射存在，双眼虹膜组织疏松，似海绵样，右眼360度虹膜基质前层分离，呈弓形向前房隆起，鼻侧部分前部纤维破裂呈盖样，游离漂浮于前房中，破裂区可见基质纤维裸露，虹膜呈脱色素改变，晶状体呈灰白色混浊，左眼未见虹膜纤维破裂，晶状体轻度混浊，余同右眼；眼底检查：A/V=1:2，右C/D=0.6, 左C/D=0.4；视野检查：右眼与生理盲点相连的环形缺损，左眼弓形暗点；房角检查：右宽角， 左宽角，房角可见大量色素。诊断：①双眼虹膜劈裂症，②双眼继发性青光眼，③双眼老年性白内障。

(2)患者C，男，65岁，以双眼视物逐渐模糊半年，2009年1月就诊于大连医科大学附属第二医院。既往体健，否认外伤史及家族史，无眼红、眼疼。眼科检查：视力：右眼0.1(矫正0.3)，左眼0.5(矫正0.7)；眼压：右：39 mmHg，左：14 mmHg；角膜后细小色素样KP,前房不浅，瞳孔圆，光反射存在，双眼虹膜组织疏松，鼻下方基质前层向前隆起，右眼鼻下方虹膜纤维破裂，成条索状浮于前房水中，左眼未见纤维破裂，右晶状体皮质混浊，核Ⅲ级，左晶状体皮质混浊核Ⅱ级；眼底：右C/D=0.6，左C/D=0.3；视野：右视野与生理盲点相连的弓形缺损，左视野正常，房角：右宽角，左宽角，房角可见大量色素。诊断：①双眼虹膜劈裂症，②右眼继发性青光眼，③双眼老年性白内障。

(3)患者X，女，74岁，以左眼疼痛伴恶心头疼1 d，2009年7月就诊于大连医科大学附属第二医院。糖尿病4年，HP 10余年， 否认外伤史，家族史，眼科检查：视力：右眼：0.4(矫正0.8), 左眼：手动/30 cm；眼压：右：16 mmHg,左：76.2 mmHg；右眼结膜无充血，角膜透明，周边前房1/3 CT，虹膜纹理清，瞳孔圆，光反射(+)，D=3 mm, 右晶体轻度混浊核Ⅲ级，左眼结膜混合充血，水肿，角膜上皮雾状水肿，前房浅，同边前房近消失，滴用50%葡萄糖2滴于结膜表内10 min后查，房闪(+)，虹膜萎缩，脱色素，鼻下方基质分层，前层似“纱帘状”，有大量针尖样小孔，瞳孔呈竖椭圆形，左晶体皮质混浊，核Ⅲ级，右眼底C/D=0.3，左眼底模糊不清。诊断：①左眼虹膜劈裂症，②左眼急性闭角型青光眼，③双眼老年性白内障。

1．2 治疗方法

1.2.1 术前治疗及准备：将患者收入院后，积极行降眼压治疗：口服乙酰唑胺0.25 g，3次/ d，首剂0.5 g，盐酸卡替洛尔滴眼液2次/d点患眼，滴石酸莫尼定滴眼液2次/d点患眼，3例患者均给予20%甘露醇注射液，1.5 g/kg, 快速静点，并给予患者X左眼球后注射2%利多卡因注射液和0.75%布比卡因注射液混合液1∶1，共4 mL，按摩眼球，监测其血糖，血压，并请相关科室会诊协助治疗，术前常规0.5%左氧氟沙星滴眼液点术眼，并积极行各项检查化验，冲洗泪道，人工晶状体度数测量等，完善术前准备。

1.2.2 手术治疗：在眼压控制良好，术前眼压Y： 16 mmHg、C：19 mmHg、X：20 mmHg, 视力术前0.2(矫正0.3)、0.1(矫正0.3)、0.12(矫正0.2)。各项化验检查符合手术标准后，分别对患者Y及C, 行右眼超声乳化并人工晶状体植入及小梁切除术，X 行左眼超声乳化并人工晶状体植入及小梁切除术。

手术方法：表面麻醉后，于上方做以穹窿为基底的结膜瓣，约8 mm×6 mm, 充分分离结膜下组织，电凝止血，做以角巩膜为基底的大小4 mm×5 mm 厚约1/2巩膜厚度的巩膜瓣，分离至透明角膜，15°刀侧穿，侧穿口注入粘弹剂，巩膜瓣下前房穿刺刀穿刺入前房，再次注入粘弹剂，使前房加深，晶状体前囊平整，连续环形撕囊，水分离皮质及晶状体核，超声乳化吸出晶状体核及皮质，注吸残留皮质，后表抛光后植入人工晶状体于囊袋内，调整人工晶状体位置，缩瞳剂(卡米可林)缩瞳，再次注入粘弹剂支撑前房，于巩膜瓣下切除小梁组织，并行虹膜周切，确定周切口通畅后，彻底注吸粘弹剂，间断缝合巩膜瓣，一针为可调节缝线，侧穿口注入平衡液，检查渗漏情况，根据经验调整缝线松紧(少许渗漏，前房略浅但存在)。术毕妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼，眼垫包扎返病房。

1.2.3 术后观察及处理：术后常规妥布霉素地塞米松滴眼液6次/d点术眼，复方托比卡按滴眼液根据前房炎症情况1～3次/ d点术眼，前房浅者给予局部加压包扎，根据前房及情况5～7 d拆除可调节缝线并行眼球局部按摩，术后每3个月行视野检查。

2 结 果

术后随诊半年。3例患者视力明显提高，裸眼视力均﹥0.3，矫正视力均﹥0.5，眼压均<18 mmHg，视野缺损好转或无变化，滤过泡弥散，角膜光滑，角膜后少许色素KP，前房较术前明显加深，虹膜劈裂及纤维破裂范围扩大，虹膜脱色素加重，前房角色素沉着，人工晶状体位置正常，前表面少许色素沉着。随诊至今，3例患者眼压波动于13～19 mmHg之间，视野与术后3个月时的视野相同，未见继续恶化。人工晶体前色素增加不明显，虹膜劈裂范围较术后继续扩大。

3 讨 论

虹膜劈裂是眼科临床工作中较为罕见的疾病，病因不明[3]。之所以罕见一是因为发病率低；二是因为多数患者没有症状，患者无其他并发症时很少就诊[4]；三是临床医生对此病不了解，不认知。多数学者认为本病主要的病理改变为虹膜基质的前后叶分离及虹膜基质血管硬化，虹膜基质层生理性老年性萎缩或血管闭塞性疾病，伴虹膜基质层退行性变的结果[5]。但随着对此疾病认识的不断提高，关于虹膜劈裂的个案报告屡有报道，多为超声乳化手术治疗并发白内障，此病多有报道并发青光眼的病例，据统计50%发生闭角型青光眼[6]，并建议手术治疗，但对于术后情况及术后效果的报道较少。

术者观察同一切口行白内障超声乳化并人工晶状体植入及小梁切除术后患者的治疗效果及术中术后存在的并发症，术前对于高眼压的处理与其他类型青光眼没有大的区别，但笔者认为对于缩瞳剂的使用应予以注意，目前观察到，长时间使用缩瞳剂可以使前后层的分离加重，这可能与虹膜基质的前层不能随括约肌的收缩而运动有关系。在手术过程中应该注意：(1)虹膜劈裂患者散瞳效果较普通白内障患者差，术中瞳孔容易缩小，这与基质及血管的弹性减退有关，给手术造成困难。(2)由于基质前层向前隆起 、部分前部纤维破裂呈盖样，游离漂浮于前房中，在超声乳化吸出晶状体及注吸时虹膜有被吸入注吸头的倾向，特别是1例患者由于前部纤维破裂，盖被吸入注吸头中，将盖撕下，术后前房及角膜反应重，出现角膜内皮褶皱及大量房闪，可能与虹膜吸入，括约肌撕裂所致的血房水屏障破坏有关，经过药物治疗恢复正常。所以，对此病患者手术时应注意保护虹膜组织。作者对其中1例虹膜劈裂伴虹膜纤维破裂成条索状，漂浮于前房水中的条索，术中剪除后反应良好。而且术中方便操作，术后也避免了条索接触角膜内皮导致相应区域角膜水肿[7]。术后无需特殊处理，常规点眼及观察即可。当然，虹膜劈裂应与原发性虹膜萎缩鉴别，后者为虹膜角膜内皮综合症的一种类型，发病年龄多为30岁左右，女性多见，多为单眼发病，瞳孔多有移位，虹膜萎缩累及全层多伴孔洞，从年龄，眼别等以上特点，鉴别诊断并不困难。

通过对以上3例患者行青光眼白内障联合手术治疗，近期效果确切、安全。但由于劈裂范围进一步扩大，色素进一步脱失，房角色素的堆积，眼压的控制较原发性青光眼患者难度大，远期效果有待于进一步观察。

[1] 李凤鸣.中华眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2005:2014.

[2] 李仕明，唐炘，徐瑶，等.虹膜劈裂症合并闭角型青光眼三例[J].中华眼科杂志，2007:43(5):460

[3] 李妮，陈晓明，刘谊.虹膜劈裂症1例[J].华西医学，2004,19(1)：137-138.

[4] 王改欣.虹膜劈裂症一例[J].国际眼科杂志，2003：3(4)：48.

[5] 吴晓.虹膜劈裂症[J].实用眼科杂志，1992,10(8)：302-303.

[6] 周莉.虹膜劈裂症一例[J].眼科研究，1997,15(1)：17.

[7] 周文炳.临床青光眼[M]. 北京：人民卫生出版社. 2005, 215-223.