肺癌小肠转移致肠套叠1例

宋 默，董 擂，姜 伟，杨 斌，王洪江

(大连医科大学附属第一医院 普外二科，辽宁 大连 116011)

1 临床资料

患者，男性，69岁。因停止排便排气，伴腹胀、恶心呕吐3 d，以“肠梗阻”于2009年8月10日收入大连医科大学附属第一医院普外科。查体：腹平坦，可见肠型，腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，可闻及气过水音。既往患者6个月前因反复胸闷、气短在北京肿瘤医院行穿刺活检，确诊为肺大细胞未分化癌。入院后胸部CT提示右侧第二肋骨内可见点状高密度影，右侧第7、8肋及T12椎体内可见骨质破坏，提示右侧肋骨及T12转移。全腹CT提示肝内见多个大小不一的类圆形低密度灶，边界模糊；小肠内弥漫性扩张、积液、积气，盆腔内见肠套叠征象，可见“靶征”。腹部立位片示：腹腔肠管明显积气扩张，并见数个气液平面，提示小肠梗阻。入院诊断为右肺癌，胸椎及肋骨多发性转移，肝转移，低位小肠完全梗阻。急诊连硬麻醉下行剖腹探查，见小肠梗阻部位距回盲部约40 cm，为小肠-小肠型套叠。小肠内可见2.5 cm×2.5 cm肿瘤，腔内生长，未侵透肠壁；距十二指肠空肠曲40 cm处可见空肠壁结节，约1.5 cm×1.5 cm，外生性生长，侵及肠壁，行空肠部分切除约3.0 cm，回肠部分切除约20 cm，端端吻合术。术后病理示小肠未分化癌，免疫组化：CK(+)，TTF-1(-)，CK7(+)，CK20(-)，考虑为肺癌转移，肠系膜淋巴结未见癌转移。术后诊断为肺癌，合并肝转移，骨转移，小肠转移致小肠低位梗阻，小肠-小肠型肠套叠。术后患者恢复顺利，于第18天出院，术后2个月死于恶液质。

2 讨 论

肺癌所致的转移性小肠癌临床十分罕见。Yasunaga等[1]回顾了1991年前的文献，仅有53例报道，国内仅为个例报告。肺大细胞癌甚为少见，约半数起源于大支气管，其转移途径以血行、淋巴转移为主，常见的转移部位为骨、肝、脑，很少转移至小肠[2]。其原因可能与小肠肠壁内有密集的淋巴组织，其中含大量的T淋巴细胞，使肠壁具有较高的免疫力有关。肺癌小肠转移是全身转移的一种表现，一般认为是由血行播散所致。转移灶多见于回肠，尤为末端回肠，次为空肠，十二指肠较少见。病灶侵及肠壁可致急、慢性穿孔；或因狭窄、套叠、扭转、粘连、浸润等而致肠梗阻。本病好发于50岁左右女性，自发现原发灶至出现小肠转移可经1～10年不等[3]，本例仅6个月。

本病多为不完全直至完全性梗阻或穿孔、出血等急腹症表现，起病急，以肠套叠首发症状者更为罕见，该病临床诊断率低[4]，主要由于其发病率低、临床表现不典型以及缺乏特异性检查等，多数病人在出现并发症而行急诊手术时才能确诊。凡发生于老年人的腹痛或有肠梗阻表现并有咳嗽、咯血或有肺癌病史者应想到本病的可能[5]。肺癌小肠转移临床很难发现，普通的CT平扫有时较难发现小肠的肿瘤,全小肠钡餐虽能发现大块的病变、黏膜缺损、肠套叠等小肠病变,但对于恶性小肠肿瘤的敏感性仅33%。腹部对比增强CT在检测小肠肿瘤的敏感性可达87%。PET-CT、胶囊内镜和双气囊电子小肠镜等新技术对小肠病变的检查显示出良好的前景。作者认为,腹部对比增强CT扫描和内镜是检测肺癌小肠转移的有效方法。而PET-CT价格昂贵,有条件者可以考虑选用。

目前，认为消化道转移肿瘤的诊断标准包括以下几个方面:(1)有明确的原发肿瘤部位；(2) 肿瘤经组织学或剖腹探查证实；(3)原发和转移肿瘤的组织学特征相同；(4)原发和转移肿瘤属不同器官，除外重复癌; (5)可排除原发肿瘤直接浸润或全身扩散所致的消化道肿瘤，即排除转移瘤累及3种以上器官。其中，最重要的条件是小肠肿瘤的组织来源，常需要借助免疫组化染色来鉴别。Rossi等[6]认为，肺癌小肠转移的病理标本进行CK7、CK20、TTF-1、CDX2免疫组化检查，对鉴别原发和继发的胃肠道肿瘤有较好的特异性和灵敏性。原发肺癌常为CK7(+)、CK20(-)、而肠来源则相反。但一些原发的直肠或小肠的腺癌CK7也可为阳性，可进行如TTF-1、CDX2等特异性标志物染色加以鉴别，80%的肺腺癌表达TTF-1，胃肠道腺癌中无TTF-1的表达；肠来源的腺癌CDX2常为阳性。本例术后免疫组化CK(+)，TTF-1(-)，CK7(+)，CK20(-)，不能除外肺原发肿瘤，患者6个月前诊断为肺大细胞未分化癌，因此考虑小肠肿瘤为肺癌转移。

肺癌小肠转移为肺癌晚期表现，国外有些学者主张对消化道转移性恶性肿瘤采取积极的手术处理。一方面可有效解除转移瘤引起的局部症状；另一方面又可以改善全身情况，为其它辅助治疗提供良好的条件[7]。对于小肠转移癌常造成严重的消化道并发症主要选择能够解除症状、手术时间较短、创伤较小的术式为宜。若为单发或局限病灶，可作肠切除；若病变广泛，可作捷径或造瘘手术。本例术中见距回盲部约40 cm，出现小肠-小肠型套叠，小肠内发现肿瘤，为单发的病灶，切除部分肠管后，有效地解除了肠梗阻症状。对于肺癌原发灶，也应行进一步检查明确诊断，通过综合治疗延长患者的生存期，提高生活质量[8]。

小肠转移性肿瘤预后极差，与原发肿瘤的病理类型、部位及原发肿瘤诊断至出现癌转移的时间有关，分化越低预后越差；原发肿瘤诊断至出现癌转移的时间越长预后越好[9]；多数病人在4个月内死亡[10]。本例诊断为肺大细胞未分化癌，出现小肠转移的时间较短，术后2个月死于恶液质。

[1] Yasunaga A, Shibata O, Sasaki T, et al. A case of perforation of the metastatic site of lung carcinoma in the small bowel [J]. Kyobu Geka,1991,44:596-599.

[2] 戴自英.实用内科学[M].第9版,人民卫生出版社,1996.911.

[3] 郑裕隆,赵乾元.转移性小肠肿瘤[J].中国肿瘤临床,1990,17(2)：78-79.

[4] 吴烜,黄河,蔡木炎，等. 非小细胞肺癌小肠转移1例报告和文献复习[J].癌症, 2008, 27(4): 447-448.

[5] 张惠力,俞汉蒙. 肺癌肠转移形成肠套叠1例报告[J]. 中国航天医药杂志，2004，6(2)35.

[6] Rossi G, Marchioni A, Romagnani E, et al. Primary lung cancer presenting with gastrointestinal tract involvement: clinicopathologic and immunohistochemical features in a series of 18 consecutive cases[J]. J Thorac Oncol,2007,2(2):115-120.

[7] 王振军,黄筵庭.消化道转移性肿瘤的外科治疗价值[J].中华外科杂志,1995,33(9): 551-553.

[8] 檀碧波，韩杰，吕柏南，等. 肺鳞状细胞癌小肠转移致肠梗阻一例[J]. 中华外科杂志，2004,42(17)：1043.

[9] Klaasem JM, Kroom BM. Surgery for melanoma metastatic to the gastrointestinal[J]. Br J Surg,1990,77:60.

[10] 宋静,张振海,邱长友. 肺巨细胞癌小肠转移继发肠套叠一例[J].北京军区医药，1994，6(1)：62.