1 699份ICU重症护理记录单缺陷原因分析及对策

任文贤

护理病历是病人住院期间护理过程的客观真实记录。随着《医疗事故处理条例》的实施,对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要,关键是病历质量将面对来自病人及社会的挑剔及法律的约束[1]。因此,护理病历不但要客观、准确、真实地反映病人的病情与护理活动的技术要求,同时还应达到时限性、连续性、规范性等质量要求[2]。只有做到完整、准确、真实地记录病人的病情,才能真正维护自身的合法权益[3]。为了加强护士的法律意识,也为了提高护士书写重症护理记录单的水平,笔者对2010年2月—12月我院重症监护病房(ICU)1 699份重症护理记录单进行了逐份检查及书写质量考评。现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2010年2月—12月所有入住ICU病人的重症护理记录单1 699份。其中脑挫裂伤及开颅术后424例,占25%;肺叶切除255例,占15%;胆囊切除胆总管探查术136例,占8%;慢性阻塞性肺气肿136例,占 8%;胃癌根治102例,占6%;食管癌根治术85例,占5%;闭合性胸外伤51例,占3%;其他疾病510例,占30%。

1.2 方法

1.2.1 环节质量管理法 自2010年2月开始,在本科室选拔文书质量控制护士,协助护士长每天对每份病历进行检查,实施病历的环节质量控制,尤其是前一天新入院病人、危重病人、抢救病人的护理文书。

1.2.2 质量检查考评方法 按重症护理记录单评分标准评分,对1 699份重症护理记录单逐份逐项检查,每月1次总结质量控制。

1.2.3 环节质量检查标准 以山西省《病历书写规范》[4]和我院制定的重症护理记录单的书写要求进行检查。……