围术期血液保护(容量治疗)技术对冠脉不停跳搭桥术病人生命体症影响的研究①

赵嘉惠 刘进德

(1.南方医科大学第一临床医学院 广州 510515; 2.河北省任丘市华北油田总医院 河北任丘 062552)

围术期血液保护(容量治疗)技术对冠脉不停跳搭桥术病人生命体症影响的研究①

赵嘉惠1刘进德2

(1.南方医科大学第一临床医学院 广州 510515; 2.河北省任丘市华北油田总医院 河北任丘 062552)

探讨血液保护及液体管理是心脏外科围术期管理的重要组成部分,充足的体液容量是保证有效心排量和组织灌注的关键环节[1]。在围术期液体治疗观念的转变过程中,胶体液和晶体液选择争论一直是麻醉医师和重症监护医师的关注焦点。胶体液大分子的改进,正在努力消除对胶体液可能给病人带来的凝血功能紊乱和肾脏功能不全等副作用,而进一步加强其快速、稳定、安全的扩容效果,成为液体复苏过程中的更佳选择。

围术期 血液保护 冠脉搭桥术 影响

羟乙基淀粉(130/0.4)的药代动力学研究[2]表明它在体内的分布遵循二室模型,其快速清除和分布半衰期(t1/2α)为1.4h,末端半衰期(t1/2β)为12.1h。药效学研究发现其容量效应约为100%,持续时间不＜6h。经体内过程,输注后,体内分子量为70,000～80,000道尔顿,相当于血浆白蛋白的分子量大小,并且在整个治疗过程中都保持高于肾阈值,表明羟乙基淀粉(130/0.4)体内稳定性较好,能够长时间以接近白蛋白分子量大小滞留于血浆中,始终保持良好的扩容效果[3]。精细外科手术技术应用和心脏表面靶血管显露和稳定装置的改进和提高,越来越多病人可以接受非体外循环冠状动脉搭桥手术(o ff-pum p co ronary artery bypass, OPCABG)。但在手术操作过程中更容易发生低血压。所以如何快速、有效地选择输液种类和剂量进行扩容治疗,需要麻醉医生足够重视和深入研究。本研究通过回顾非体外循环冠状动脉搭桥手术液体管理的经验,观察大剂量羟乙基淀粉130/0.4容量治疗是否可以安全、有效地应用于非体外循环冠状动脉搭桥手术。

表1 2组患者一般资料(±s)

表1 2组患者一般资料(±s)

表2 2组患者手术中输液、输血、尿量和出血量比较(±s)

表2 2组患者手术中输液、输血、尿量和出血量比较(±s)

注:2组之间*P<0.05

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2008年5月1日至2009年7月30日择期全麻下行非体外循环冠状动脉搭桥手术(OPCABG,O ff-Pum p Coronary A rtery Bypass)31例。男19例,12例。年龄35～70岁,体重45～100Kg,男女比例为19∶12。病例选择的排除标准包括急诊手术,心梗时间＜1个月,同期行室壁瘤手术,术前EF＜40%,术前合并严重肾功能不全、呼吸衰竭。

1.2 麻醉方法

所有患者入院后均采用冠心病患者诊疗常规进行手术前准备。麻醉前12h禁食,4h禁饮。麻醉前30m in肌肉注射吗啡0.2mg/Kg和东莨菪碱0.3mg。进入手术室后16F套管针开放左上肢静脉,监测右桡动脉有创血压。麻醉诱导静脉注射咪唑安定0.1～0.15mg/kg,哌库溴铵0.1～0.2mg/kg,舒芬太尼1.5～2.5u g/kg或芬太尼15～25u g/kg,视心率血压辅以小量异丙酚或异氟烷。气管插管后机械通气(潮气量8～10m L/Kg,呼吸频率12次/m in),术中使用异丙酚+芬太尼或异丙酚+舒芬太尼全静脉麻醉,异丙酚为6～8mg·(Kg·h)-1,芬太尼维持用量<50u g/kg,舒芬太尼维持用量<5u g/Kg。麻醉后,常规使用硝酸甘油0.5～1u g·(Kg·m in)-1,或单硝酸异山梨醇酯1～3u g·(Kg·min)-1。部分患者使用盐酸地尔硫啅0.5～1u g·(Kg·min)-1。常规开胸后,切断左侧乳内动脉前静脉注入肝素1mg/Kg,ACT＞300s。左乳内动脉与前降支端侧吻合,使用大隐静脉或左桡动脉做桥血管,序贯吻合病变冠状动脉分支,桥血管近端吻合在主动脉根部。鱼精蛋白0.8mg/kg中和肝素后,放置左胸腔、纵隔和心包引流管后常规止血关胸。手术中根据患者血压情况使用多巴胺3～5u g/(kg·m in-1),肾上腺素0.2～0.6u g/(kg·m in-1)。手术中使用充气式变温毯维持患者体温不低于35.5℃。

1.3 输液管理

开放静脉后,开始输入HES 130/0.4。根据使用羟乙基淀粉(130/0.4)情况将患者分为两组A组为手术中使用羟乙基淀粉(130/0.4)≤10m L/kg和使用羟乙基淀粉(130/0.4)≥20m L/kg。全组患者根据出血量选择手术野血液回收,和重新输入洗涤红细胞。同时根据术中情况使用乳酸钠林格氏液、红细胞悬液和血浆。红细胞压积(Hct)低于27%,使用异体红细胞悬液;自体洗涤红细胞多于500m L,使用血浆。术中出血量由麻醉医生和巡回护士共同计算并记录。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组内比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组患者共31例:A组(羟乙基淀粉(130/0.4)用量≤10m L/kg) 14例,B组(羟乙基淀粉(130/0.4)用量≥20m L/kg)17例,2组间年龄、性别比、身高、体重、手术时间等之间差异无显著性(表1、2、3)。

2组相比小剂量羟乙基淀粉(130/0.4)组需要更多的输液量,主要需要更多的晶体液。但2组之间输血量和术中引流量相似。大剂量羟乙基淀粉(130/0.4)组较少的病人需要输入血浆。手术过程中ACT、红细胞压积(Hct)比较差异均无统计学意义。

3 讨论

心脏手术围手术期红细胞和血浆的丢失是难以避免的,传统的体外循环下冠状动脉搭桥手术(On-pum p coronary artery bypass,CCABG)血液丢失平均达到42%[4],血液丢失过程可以包括从手术野绝对丢失和由于病人低体温、血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠等)、低灌注压引起全身血容量再分配等因素相对“丢失”。而体外循环激发的全身炎症反应综合征是造成血容量丢失的最主要原因之一。非体外循环冠状动脉搭桥手术由于避免了体外循环过程,围手术期失血和输血量明显减少,我院近2/3病人不再需要输入异体血制品。但在OPCABG手术过程中,需要很好显露和固定冠状动脉,创造相对稳定的局部术野。心脏表面组织固定器(如Octopus Tissue Stabilizer),和纱布对心室壁直接压迫引起。心脏在改变位置时,瓣膜结构的变化也构成心排量下降的重要原因[5]。临床表现为CI降低、PAWP和CVP升高、SVRI轻度升高、HR增快[6],冠状动脉粥样硬化病人,手术前由于心绞痛反复发作,和对即将手术的紧张焦虑,入院后的低盐低脂饮食限制,造成体液容量不足,如果术前因为合并高血压和慢性心功能不全而使用利尿剂,会进一步加重这种的不足。临床上表现为,冠状动脉搭桥手术诱导期和搭桥期间容易出现较严重的低血压。有证据显示,无论是非心脏或心脏手术,全麻期间的低血压或高血压均与病人的不良预后独立相关。麻醉诱导期间,快速扩容治疗有利于预防和纠正低血压。而在搭桥过程中采用头低脚高位和小剂量升压药,避免长时间低血压造成冠状动脉低灌注,出现难以纠正的心肌缺血和心肌梗塞。全身血容量的调控通过非常复杂的机制,包括抗利尿激素(ADH)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAA)、交感-肾上腺髓质系统,可以通过Na+离子的再摄取和外周血管收缩作用来调节全身血容量。晶体液可以补充血容量的丢失,但只有较大剂量时才可以减弱ADH和RAA系统的反应。而血容量得不到及时纠正,会影响微循环低灌注和组织氧供需平衡的恢复[7]。

Palumbo D等对一组感染性休克病人扩容治疗过程中,羟乙基淀粉130/0.4治疗组心指数(CI)、右心室射血分数(RVEF)、氧耗指数(VO2I)、氧转运指数(DO2I)、PO2/FiO2改善均由于白蛋白治疗组[8]。低血压造成的组织灌注不良是手术后不良预后的直接原因。肠道低灌注压,粘膜上皮通透性增加,内毒素进入体循环促进或加重全身炎症反应综合症(SIRS)的发生[9]。研究显示足够容量负荷可以改善这种微循环的灌注不良,而非使用血管活性药物。传统输液治疗的晶胶比例为2∶1,主要是顾虑胶体液大分子成分增加肾代谢负担和过敏反应。而由于OPCABG手术时间短,手术过程血压波动大,短时间大量输入晶体液,存在增加额外的血管外肺水,和左心前负荷过渡的风险。羟乙基淀粉(130/0.4)的独特分子结构和药代动力学特点,低不良反应发生率,在此类手术中更具有优势。根据本组病人临床观察结果,使用较大剂量的羟乙基淀粉(130/0.4)进行容量治疗安全有效,而未发现明显的副作用。使用较少输液量就可以有效满足临床维持血流动力学的需要,而且并没有增加手术中的出血。但也没有明显减少库血的使用。进一步的研究应着重于大剂量羟乙基淀粉(130/0.4)扩容治疗,对OPCABG手术病人手术后容量治疗、凝血机制、肾功能以及预后的影响,以进一步拓展这一治疗手段。

表3 手术中ACT、血红蛋白、红细胞压积的变化(±s)

表3 手术中ACT、血红蛋白、红细胞压积的变化(±s)

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R614

A

1674-0742(2011)05(a)-0025-03

①通讯作者:刘进德:河北省任丘市华北油田总医院。

2011-03-01