螺旋电极在右室流出道高位室间隔起搏中的临床应用

崔红玉 刘培敏 任国成 刘再宇

(朝阳市中心医院循环内科 辽宁朝阳 122000)

螺旋电极在右室流出道高位室间隔起搏中的临床应用

崔红玉 刘培敏 任国成 刘再宇

(朝阳市中心医院循环内科 辽宁朝阳 122000)

目的 探讨螺旋电极在右室流出道高位室间隔起搏中的应用。方法 对有植入永久起搏器适应证的缓慢心律失常患者42例,随机分为2组,22例用主动螺旋电极植入右室高位室间膈(高位室间隔组)。20例用被动电极植入右室心尖部(右室心尖组)。记录2组术中术后各项参数、心电图QRS波宽度及并发症。结果 2组均顺利完成手术,未出现严重并发症,室间膈组电极植入15min后较植入即刻的起搏阈值明显下降[(0.71±0.11)v vs (0.97±0.13)v,P<0.05]。起搏的QRS波时限较心尖部变窄[(124.77±11.35)ms vs (149.28± 12.51)ms,P<0.05]。术后1、3个月随访2组的起搏阈值、阻抗、感知无差异。结论 初步证明使用螺旋电极在右室流出道高位室间隔起搏是稳定、安全、可靠的。

右室流出道 高位室间隔 螺旋电极

右室心尖部是传统的永久心脏起搏器植入位点,但近年研究显示它可导致长期的血流动力学紊乱。近年来,右室流出道高位室间隔起搏因其更符合生理性起搏而备受关注.但该部位由于肌小梁少,必须用螺旋电极主动固定,可能存在着技术难度大、起搏阈值高、并发症多等问题。本篇文章主要报道我院使用螺旋电极的结果,探讨螺旋电极在高位室间隔起搏中的应用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年10月至2009年4月,在需要安装永久起搏器的患者中随机选择22例行右室流出道高位室间隔起搏,其中男14例,女性8例,年龄55～78(64±12)岁,高度以上房室阻滞13例,病态窦房结综合征9例。其余20例患者行右室心尖部起搏,其中男性12例,女性8例,年龄50～76 (66±10岁),高度以上房室传导阻滞12例,病态窦房结综合征8例。以上所有患者均有永久起搏器植入指征。42例患者中高血压病19例,冠心病11例,慢性阻塞性肺病5例。基础疾病在2组间分布无显著性差异。

1.2 材料

植入右室流出道高位室间隔部的起搏导线均选用Medtronic公司CAPSUREFIX NOVUS 5076的螺旋电极导线,右室心尖组均采用Medtronic公司被动固定电极。手术均在C型臂X光机下进行,以多导电生理仪监测6个肢体导联及4个胸前导联心电图。

1.3 方法

表1 高位室间隔组螺旋电极植入后起搏参数变化(±s,n=12)

表1 高位室间隔组螺旋电极植入后起搏参数变化(±s,n=12)

注:与植入即刻比,*P<0.05

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所有患者电极植入均采用锁骨下静脉穿刺。高位室间隔组常规穿刺左锁骨下静脉,插入起搏导线,先用弯钢丝将螺旋电极送过肺动脉瓣后,换直钢丝回撤导管至右室流出道高位间隔部,定位标准在X线影像上LAO(左前斜位)45°电极头端指向脊柱。RAO (右前斜位)30°帮助区分高位还是低位间隔。体表心电图呈现高位间隔特征:I导联QRS波呈负向,aVF导联呈现向上的QRS波,此处即为选择的右室流出道高位间隔部位。测试阈值,满意后将螺旋电极旋入心肌固定,注意X光下螺旋旋出的标志,再测试阈值, 15m in后重复测试阈值。将电极轻拉晃动,嘱病人咳嗽,观察位置有无变化,确认电极稳固植入。右室心尖组按常规方法操作。

1.4 术中观察指标和随访

观察2组有无术中并发症及各项起搏参数,术后每天做心电图共2周,出院后1、3个月随访,观察起搏感知阈值、阻抗变化和患者情况,术后2周复查X线胸片。

1.5 统计学处理

2 结果

所有患者均顺利完成手术,随访过程未见囊袋感染、电极脱位、心包填塞、心律失常等相关并发症。高位室间隔组10例患者螺旋电极植入即刻达到理想起搏阈值,2例起搏阈值较高,15min后重复测试所有患者起搏参数均达要求,且试验组与对照组总体平均值之间的差别具有统计学意义,见表1。高位室间隔组起搏的QRS波明显变窄,见表2。植入后1、3个月2组起搏参数比较无显著性差异,见表3、4。

3 讨论

右心室心尖部放置起搏导线比较容易,且固定较牢靠,所以长久以来右心室起搏绝大多数导线放于此,但右室心尖部起搏改变了正常心脏的激动收缩顺序。该处起搏时电脉冲由心尖部向室间隔逆行传导,不同于正常的心室激动顺序,造成左右心室间、室间隔与游离壁、游离壁不同部分之间的收缩不同步,丧失了心脏整体协调性,可引起乳头肌收缩不协调,且造成除极时间延长,传导延缓。国内外许多临床实验证实,长期右室心尖部起搏可造成血流动力学障碍,引起心衰、房颤、死亡增加。

表2 不同部位起搏心电图QRS波时限比较(±s)

表2 不同部位起搏心电图QRS波时限比较(±s)

注:与心尖组比较,*P<0.05

选择性部位起搏是现代生理性起搏的一个重要构成部分,右室高位室间隔即是一个比较理想的起搏部位,它接近His(希氏束)和室间隔上部,是双心室电扩布的起始部位,在该处可实现近His起搏,从而获得接近生理状态的心室激动顺序和双心室同步[1]。近年已有报道发现,右室流出道高位室间隔起搏与右室心尖部相比可增加心排血量,改善心功能[2]。它可能是更符合生理的起搏部位。

但是由于右室流出道肌小梁少、纤维组织丰富[3],因此该部位起搏阈值的稳定性是人们担心的问题。螺旋电极为右室流出道高位室间隔起搏提供了可能,它具有脱位率低、可随意选择起搏部位等优点。螺旋电极固定于心肌后,由于损伤心内膜心肌,可导致植入即刻起搏阈值的升高,但围绕在螺旋基底部的激素释放环可明显改善起搏阈值。国外Kistler[4]等对200例螺旋电极进行2年研究,结果表明主动固定电极的各项参数具长期稳定性。Brain等[5]也发现部分右室流出道高位室间隔起搏急性期阈值较高,而长期随访后起搏阈值的变化规律与心尖被动电极相似,无显著性差异。

高位间隔起搏的关键技术是右室间隔部螺旋电极的定位。熟悉右室流出道解剖影像表现对提高电极定位成功率及安全性至关重要,在RAO30°视图下,延希氏束位置放置一条导管与右室下缘平行,该导管即为右室流出道下界。上界定位:可放置起搏导线到肺动脉内,此时腔内电图记录不到R波,回撤导线,出现大的R波时的导线位置即为右室流出道上界。LAO45°帮助区分游离壁还是间隔,RAO30°可区分高位还是低位间隔。体表起搏心电图的变化代表心脏激动的同步性,QRS波越窄起搏导线位置越好,右室流出道不同部位有不同的心电图表现。我们的体会是将影像学表现与体表心电图表现结合起来,可将电极精确定位。

本研究显示:高位间隔组病例观察到15m in即可达到最佳起搏参数,且1、3个月随访两组起搏参数无明显差别,未发现电极脱位、心肌穿孔致心包压塞等并发症。初步结果表明用螺旋电极固定在右室高位间隔部起搏是安全、可行、稳定的。但由于样本量少,最终结果有待大规模临床实验进一步证实。

表3 植入后1个月各项起搏参数2组比较(±s)

表3 植入后1个月各项起搏参数2组比较(±s)

注:与心尖组比较,*P＞0.05

表4 植入后3个月各项起搏参数2组比较(±s)

表4 植入后3个月各项起搏参数2组比较(±s)

注:与心尖组比较,*P＞0.05

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[1]洪鹭蓉,吴少平,黄小洪,等.DDD起搏器选择心室起搏部位对血流动力学的影响[J].中国心脏起搏与心电生理杂志, 2007,21(6):508～510.

[2]Stambler BS,Ellenbogen K,Zhang X,et al.Right ventricular outflow versus apical pacing in pacemaker patients w ith eongestive heart failure and atrial fibrillattion[J].J Cardiovasc Electrophysiol, 2003,14:1180.

[3]陶四明,张荣华,李易,等.主动固定螺旋点极在右室流出道间隔部起搏中的应用体会[J].中国心脏起搏与心电生理杂志, 2007,21(3):209～211.

[4]Kistler PM,Liew G,Mond HG.Long-term performance of activefixation pacing leads:a prospective study[J].PACE,2006,29:226.

[5]Beain ES,Jones SM,Wanl DE,et al.The right ventricular outflow tracts as an alternative permant pacing site:long-term follow-up[J].PACE,1991,14:3.

App lication of Spiral Electrode in 12 Patients w ith H igh Right Ventricular Septum Pacing

CUI Hongyu LIU Peim in REN Guocheng LIU Zaiyu
Department of Cardiolgy,The central Hospital of Chaoyang City,Chaoyang 122000,China

Objective To investigate the application of high right ventricular septal (HRVS)pacing w ith spiral electrode.Methods Fourty-two cases implanted pacemaker for bradyarrhythm ia were random ly divided into HRVS group(22 patients),which was paced by spiral electrode from the right ventricular outflow tract septum,and right ventricular apex (RVA) group(20 patients),paced passive electrode from the right ventricular apex, according to the position of ventricular electrode.The two groups' parameters,QRS w idth and complications before and after the operation were recorded.Results Two groups came through the operation successfully w ith no serious complications.At 15 m inutes after the HRVS group' electrode was planted,the pacing threshold dropped significantly compared w ith the one done immediately[(0.71±0.11)v vs (0.97±0.13)v,P<0.05]。The QRS w idth of HRVS group was narrower than that of RVA group（124.77±11.35)m s vs (149.28±12.51)m s,P<0.05]。There was no significant difference in the pacing threshold, impedances and atrial sense between two groups after 1 and 3-month during the follow up period.Conclusion The high right ventricular septum pacing by spiral electrode is steady,safe and feasible.

Right ventricular outflow tract;High ventricular septum;Spiral electrode

R541.7

A

1674-0742(2011)05(a)-0009-03

2011-03-01