基底节区脑出血不同手术方法疗效比较

陈继华

(郴州市第一人民医院神经内科 湖南郴州 423000)

基底节区脑出血不同手术方法疗效比较

陈继华

(郴州市第一人民医院神经内科 湖南郴州 423000)

目的 通过采用微创手术和小骨窗开颅术对比治疗基底节区脑出血,评价其治疗效果和价值。方法 选取2007年6月至2009年6月我院收治的114例基底节区脑出血患者,随机分为微创组和小骨窗组,各57例,并选取另外采用保守治疗的57例做对比,比较3组治疗效果。结果 2手术组总有效率、无效率、功能恢复和并发症均无统计学差异(P>0.05),都优于保守组。结论 微创手术和小骨窗开颅术治疗基底节区脑出血各有其利弊,临床应结合患者实际进行选择。

基底节区脑出血 微创 小骨窗开颅术 疗效

脑内血管破裂所引起的脑出血多数是由高血压并脑小动脉病变在血压骤升时发生,出血部位多位于大脑半球深部基底神经节,因此,基底节区脑出血最为常见,也是脑血管病中致死和致残比较高的疾病之一,占脑卒中的21%～48%[1],严重威胁了高血压患者的健康。对于基底节区脑出血手术治疗方法有多种,对于选择何种更为有效,临床一直存在诸多争议。本文通过采用微创手术和小骨窗开颅术对比治疗,探讨2种手术方法的效果和价值,为临床选择治疗方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2007年6月至2009年6月收治的114例基底节区脑出血患者,病情分级:Ⅰ～Ⅱ级66例,Ⅲ～Ⅳ级36例,Ⅴ级12例。随机分为微创组和小骨窗组,各57例,领取57例采用保守治疗的患者。3组患者性别、年龄、病情、GCS评分无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

保守治疗组：采用内科保守治疗。手术的患者术前通过CT检查测定出血量,血肿量均在30m L以上,术前排除急性梗阻性脑积水病症,并做相关检查和术前常规准备,在患者病情稳定,符合手术要求后安排手术。

微创组：采用YL-1型颅内针形粉碎针,根据头部CT结果确定穿刺点和穿刺深度,尽量避开大血管和神经功能区,常规消毒、铺巾、局麻,将粉碎针固定在电钻上,在电钻的驱动下钻透颅骨,到预定的深度后拔出针体,放入钝圆头针芯,推至血肿边缘,拔除针芯,拧上盖帽。侧孔接引流管进行抽吸(首次抽吸量小于原血肿量的1/2～1/3),边抽吸边将粉碎针推入血肿中心,抽取5m L冰生理盐水通过引流管进行等量置换,并采用震荡的手法造出针型粉碎器的起步空间,然后拧开盖帽,接上针型粉碎器,用生理盐水冲洗,每次3～5m L,血性冲洗液从侧孔引流管流出,注意出量大于入量,待脑脊液清亮后连接引流管。注入含尿激酶1X104U的生理盐水4～5m L,闭管4～6h后开放,每天用尿激酶1～2次,一般引流4～5d拔管。

表1 2组治疗效果比较

小骨窗组：患者去仰卧位,行全麻插管,常规消毒铺巾,在颞部做一马蹄形切口,用小乳突牵开器扩张皮肤和肌肉,在颅骨处做一直径为3cm的钻孔,从此孔进入血肿腔,对血肿进行清除,术后处理同于微创组。

1.3 效果评定

应用GCS和ESS评分对治疗结果进行评定,将其治疗效果分为显性：术后能正常活动,无神经障碍或有轻度的神经障碍,GCS评分在13分以上,ESS评分85分以上;有效：轻度残疾,但日常生活能自理,GCS评分8～12分,ESS评分65～85分;无效：包括植物生存、死亡和重残,GCS评分<8分,ESS评分<65分。

1.4 统计数据处理

本组数据应用SPSS 12.0统计软件进行处理,通过t和χ2检验,P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 3组治疗效果比较

微创组和小骨窗组总有效率、无效率均无统计学差异(P>0.05),与保守组比较有统计学差异(P<0.05),见表1。

表2 2组治疗前后GCS和ESS评分比较(±s)

表2 2组治疗前后GCS和ESS评分比较(±s)

注：与治疗前和保守组比较,*P<0.05;与小骨窗组比较,#P>0.05

2.2 3组治疗前后GCS和ESS评分比较

治疗前与治疗后4、12周GCS和ESS评分有明显改善,比较有统计学差异(P<0.05),2组间比较无统计学差异(P>0.05),与保守治疗组比较(P<0.05),见表2。

2.3 3组术后并发症比较

微创组感染8例,再出血5例;小骨窗组感染9例,再出血4例;保守组感染12例,再出血6例。2手术组比较(P>0.05),与保守组比较(P<0.05)。

3 讨论

高血压脑出血是指患者在患有高血压的情况下,由于血肿的颅内占位效应和出血对周围脑及脑血管损害产生的脑实质内出血,最常见的部位是基底节区。基底节区的脑出血死亡率、致残率和发病率都比较高,而及时清除颅内血肿,减少或消除血肿对周围组织的压迫及破坏,减少继发性脑水肿、脑缺氧和降低颅内压成为提高存活率和降低死亡率的关键[2]。

有研究表明,高血压脑出血形成血肿的时间一般在出血后0.5内,血肿的形成容易对周围组织造成压迫,继而产生缺血性损害,在如此的情况下,血肿会继续扩张,而其周围组织在凝血的过程中产生的毒性物质发挥毒性作用,造成微血管缺血,痉挛渗漏而引发水肿,导致继发损伤,此种损伤会随着时间的推移而加重[3],通过手术尽早接触血肿的压迫,能够及时降低血肿对周围组织的损伤。

对于基底节区脑出血的治疗,曾引发了医学界的诸多争议,争论的焦点在于保守治疗和手术治疗的效果及安全性。随着相关影像学技术的发展及手术技术的日臻成熟,手术治疗被临床越来越认可。对于基底节区脑出血手术治疗方法有多种,如开颅术、小骨窗术、微创手术等,每种手术都有其利弊。比如开颅手术虽然能够在直视下清除血肿,快速达到减压的效果,提高止血效率,且血肿清除彻底,但此种手术需要全身麻醉,手术风险高,创伤大,对脑组织损伤严重,容易引起局部脑组织痉挛,还有可能因快速降压、灌流量突然增大而加重脑水肿,增加患者额外负担。微创手术采用直径细小的穿刺针进行穿刺,因此,对穿刺点正常脑组织损伤小,而且此手术采用局麻,手术时间短,操作简便,失血量小,手术费用低,对患者的创伤大大降低,提高了患者的依从性[4]。但微创手术无法在短时间内对血肿进行清除,需多次进行注药和抽吸,尤其对于血肿狭长患者,清除更为困难。缓慢的清除速度,对于已发脑疝血肿量大的患者极为不利,预后差。而且手术并非在直视下进行,止血效果不够理想,有再出血的可能。微创组5例无效患者中,就有3例因为穿刺误差所致。小骨窗手术是在直视下进行的,能够清除大部分血肿,较短时间内达到降压的目的,但创伤比较大[5]。

通过本组研究发现微创组和小骨窗组死亡率、总有效率和GCS和ESS评分均无统计学差异(P>0.05),均优于保守组,且术后发生感染和再出血无差异(P>0.05),均少于保守组,可以看出2种方法治疗基底节区脑出血的有效方法,但各有其特点。笔者认为可根据患者的需求进行选择,对于要求手术创伤小、经济承受力稍差、体质差的高龄患者可选择微创术,通过穿刺和生化酶技术既能达到清除血肿又能稀释细胞毒性物质的效果。而对于活动性出血、血肿量较大和穿刺偏差大的患者,可选择小骨窗手术。

[1] 孔刚.小骨窗和微创穿刺治疗基底节区高血压脑出血[J].临床神经外科杂志,2006,3(40)：184～186.

[2]杨松,兰杰.微创手术和小骨窗开颅术治疗高血压基底节区脑出血的临床分析[J].广西医药,2007,28(9)：1390～1391.

[3]颜强民,秦建军.微创碎吸术及小骨窗手术治疗基底节区脑出血的疗效比较[J].医学信息：上旬刊,2010,23(14):2328～2330.

[4] 高清波.微创穿刺术治疗基底节区脑出血50例疗效分析[J].医学信息：下旬刊,2010,23(6)：47～48.

[5] 孙志刚,赵印梅.小骨窗开颅治疗高血压性基底节区脑出血[J].中国实用医药,2007,5(34)：110.

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2010-12-01