老年下肢骨折手术60例腰-硬联合麻醉观察①

宋根华(怀化市中医院 湖南怀化 418000)

老年下肢骨折手术60例腰-硬联合麻醉观察①

宋根华(怀化市中医院 湖南怀化 418000)

目的 探讨腰-硬联合麻醉(CSEA)与硬膜外麻醉(CEA)在高龄患者下肢骨科手术的安全性、适用性。方法 将60例年龄65～90岁择期行下肢骨科手术的患者,随机分为A组(CSEA组)与B组(CEA)2组,每组30例。CSEA组选L2～3或L3～4椎间隙穿刺,硬膜外穿刺成功后,插入25G腰穿针,见脑脊液外流后,缓慢注入注入腰麻药物,退出腰穿针,向头侧置人硬膜外导管3cm备用,立即平卧测试调整麻醉平面。CEA组经L2～3或L3～4间隙常规行硬膜外麻醉,平卧位后视麻醉平面情况追加以维持麻醉。结果 A组麻醉显效及运动阻滞时间迅速,完全,麻醉用药量较B组明显减少,与B组比较差异有统计学意义(P<0.05)。镇痛质量评价,A组明显优于B组(P<0.05)。2组阻滞平面及麻醉后低血压的发生率比较均无统计学意义(P>0.05)。结论 CSEA用于下肢骨科手术患者具有起效快、麻醉用药量小、效果确切等特点, CSEA用于高龄患者的骨科手术比硬膜外麻醉有更大优势,值得推广。

腰-硬联合麻醉 高龄患者 硬膜外腔阻滞 骨科手术

腰一硬联合麻醉(CSEA)既发挥了药麻作用迅速肌松完全的特点,又可通过硬膜外给药延长麻醉时间,还可施行术后镇痛。近年来由于穿刺针的改进不良反应大大减小,所以我们尝试用于高龄患者下肢骨科手术,并与硬膜外麻醉效果进行比较,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月至2008年7月,60例ASA I～Ⅱ级择期下肢骨科手术患者,65～90岁,男27例,女33例。随机分为A组(CSEA组,n=30)与B组(CEA组,n=30),每组30例。手术为人工股骨头置换术,人工全髋关节置换术,股骨粗隆内固定术,胫骨内固定术,膝关节手术等。ASA I～Ⅳ级,心功能I～III级,多数患者至少患有下列疾病中的1种:高血压、冠心病、心律失常、中风、糖尿病、贫血、低蛋白血症、COPD等。大部分患者术前检查发现有ECG、肺部X线片、肝肾功能和电解质等方面异常。

表1 2组患者一般情况的比较(±s)

表1 2组患者一般情况的比较(±s)

表3 镇痛质量评价[例(%)]

1.2 麻醉方法

所有患者均于麻醉前30m in肌注苯巴比妥钠针0.1g。进入手术室后开放静脉通路,应用多功能监护仪监控,监测血压(BP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SaO2)等。术中保持血氧正常和血压稳定。

CSEA组选L2～3或L3～4椎间隙穿刺,硬膜外穿刺成功后,插入25G腰穿针,见脑脊液外流后,缓慢注入0.75%布比卡因2m L+10%葡萄糖1m L混合液1.5～2m L,退出腰穿针,向头侧置人硬膜外导管3cm备用,立即平卧测试调整麻醉平面。若术中平面未达到手术要求,则根据需要从硬膜外导管内注入1.0%利多卡因+0.375%罗哌卡因的混合液3～5m L。CEA组经L2～3或L3～4间隙常规行硬膜外麻醉,向头侧置管3cm,用药为1.0%利多卡因+0.375%罗哌卡因的混合液,平卧位后视麻醉平面情况追加以维持麻醉。术中输液用林格氏液、聚明胶肽,半髋及全髋手术均输血,常规吸氧。

1.3 观测指标

2组患者以注入局麻药起记录麻醉显效时间,运动阻滞时间,测阻滞平面至注药后20m in及A组硬膜外给药后麻醉平面的改变。麻醉显效为患者感觉下肢发热或发麻,运动阻滞时间按Bromage氏运动评分法(0分为无运动阻滞;1分为不能做直腿抬起;2分为不能屈腿;3分为不能屈踝关节)。全部患者术中监测血压,脉搏,呼吸,血氧饱和度(SaO2)和心电图(ECG)。2组阻滞平面及术中术后不良反应有低血压、尿潴留、头痛、腰痛等,血压低于麻醉前20%为低血压并予以处理。

1.4 统计学方法

用SPSS 11.0统计软件进行处理,所有数据采用t检验作统计学处理,以P<0.05为差异有统计学意义。

表2 2组观测指标的比较(±s)

表2 2组观测指标的比较(±s)

注:与B组比较,*P<0.05

2 结果

2.1 2组一般情况比较

2组患者年龄、性别、体重、身高差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

2.2 2组麻醉效果比较

2组观测指标的比较见表2。A组麻醉显效及运动阻滞时间迅速,完全,用药量少,与B组比较差异有统计学意义(P<0.05),A组有1例穿刺失败改全麻,其余29例腰麻作用完全,阻滞平面在第10胸椎以下。B组有1例穿刺失败改全麻,1例注药后无平面改全麻, 1例平面高至第6胸椎,患者出现恶心、胸闷,经麻黄碱升压、吸O2、加快输液后缓解。A组平均起效时间为1.2m in,运动阻滞起效时间为5.6m in,均较B组迅速(P<0.05)。

镇痛质量评价见表3,A组明显优于B组(P<0.05)。2组阻滞平面及麻醉后低血压的发生率比较无统计学意义(P>0.05)。A组术后1例背痛、1例尿潴留;B组1例尿潴留。对症处理后均恢复。

3 讨论

对于下肢骨折手术,以往我科大多采用连续硬膜外麻醉,常会出现阻滞不全,局麻药用量大,多需加用静脉辅助药杜冷丁、氯胺酮等,对呼吸、循环干扰大,增加了围手术期的危险性。

传统观念认为老年人心血管代偿能力差,把腰麻视为相对禁忌。单纯腰麻用药量偏大,平面扩散较广较快,对循环干扰大,而老年人心血管调节能力差,尤其心功能不全者难以耐受较大的循环波动,减少药量又恐麻醉效果欠佳无法补救[1]。单纯硬膜外麻醉诱导时问长,不能迅速镇痛且易发生阻滞不全,往往使麻醉医生处于被动。腰一硬联合麻醉充分发挥腰麻与硬膜外麻醉的双重优点,麻醉可控性好,作用发挥快而完全[2]。

Matinian等[3]认为CSEA可减少腰麻药量并小量分次给硬膜外药物,使阻滞平面易于控制,血压亦不会有很大波动。对老年人、肥胖者,腰麻药量应适当减少,使麻醉平面不超过T10。本组资料显示,CSEA与硬膜外麻醉比较,阻滞平面及低血压发生率均无明显差异,却可获得较硬膜外麻醉更加完全的肌松和镇痛效果,且A组的麻醉起效时间、运动阻滞起效时间均较B组短。

CSEA可能出现头痛、硬膜外导管误入蛛网膜下腔及呼吸、循环抑制等,因此,麻醉过程中应密切注意生命体征的变化,一旦发现异常应及时处理,以免意外发生。如术中及时补充硬膜外腔用药,使硬膜外腔成为正压,可减少麻醉后头痛的发生。

总之,CSEA用于老年下肢骨科手术患者具有起效快、麻醉用药量小、镇痛效果好等优点,只要掌握好适应证,加强生命体征监护,CSEA用于老年患者的骨科手术比硬膜外麻醉有更大优势,值得推广。

[1]曹国平.腰麻一硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22(10):795.

[2]刘唐生,王心田,高晓秋,等.连续腰麻与腰硬联合麻醉用于老年人下肢手术的比较[J].临床麻醉学杂志,2006,22(8): 590～592.

[3] Matinian NV,Sahanov AI.Combined spinal epidural anesthesiaduring endoprosthetic surgeries for bone tumors in old-age children[J]. Anesteziol Reanim ato1,2005,29(1):17～19.

R614.4

A

1674-0742(2011)05(a)-0033-02

宋根华(1971～):男,土家族,湘南学院,本科,主治医师,从事临床麻醉医学研究。

2010-12-08