自发性小脑出血118例的外科治疗临床分析

彭立基，高忠恩，殷万春，岑庆君

广东省肇庆市第一人民医院神经外科，广东肇庆 526020

自发性小脑出血属急性脑血管疾病，病情凶险、急骤，早期诊断与正确处理直接影响患者的预后。自发性小脑出血占脑实质出血的10%～15%，多见于60～80岁。出血部位常见于齿状核小脑上动脉远端或小脑后下动脉的分支。可破入第四脑室，75%继发脑积水，脑干受压和小脑扁桃体下疝可造成死亡。年轻患者小脑出血由血管畸形引起，多引起眩晕、头痛、行走不稳、呕吐发病。头颅 CT或MRI检查确诊出血部位及出血量。颅内血肿清除去骨瓣减压术有创伤小、安全、有效、快速等优点。我院2003年1月～2010年11月共对118例自发性小脑出血患者实施了颅内血肿清除去骨瓣减压术，并与以内科保守治疗的56例患者作为对照进行了比较，取得满意疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

手术治疗组 118 例，男∶女比为 1.23∶1（65/53），平均年龄（54.2±9.38）岁。 内科保守治疗组 56 例，男∶女比为 1.15∶1（30/26），平均年龄（53.1±8.56）岁。均符合第4届全国脑血管病学术会议制订的诊断标准[1]，并经头颅CT或MRI证实。

1.2 临床表现

首发症状以眩晕、呕吐、头痛、共济失调为多见（表1）。出血部位：按文献[2]中所述的方法分型，分为外侧型（小脑半球），中间型（蚓部），混合型（半球累及蚓部）；每型又分为三个亚型，A 型：血肿量 ＜15 ml；B 型：≥15 ml；C 型：破入脑室。意识情况按格拉斯哥昏迷评分（GCS），分为：3～5 分、6～10 分、11～15分。两组患者的年龄、性别、出血部位、出血量等均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 小脑出血的症状与体征Tab.1 Symptoms and signs of cerebellar hemorrhage

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 两组患者均常规合理使用脱水剂、止血剂、神经营养药物、控制血压及预防并发症等治疗。

1.3.2 颅内血肿清除去骨瓣减压术方法 118例采用枕骨开窗血肿清除术，即在血肿侧枕骨形成一直径约6 cm的骨窗，剪开硬脑膜，清除血肿，术毕硬脑膜切口不缝合。术中、术后应控制好血压，预防消化道出血、感染等并发症，加强支持治疗，尽早行高压氧治疗。

表2 两组小脑出血的临床表现（例）Tab.2 Clinical manifestations of cerebellar hemorrhage in the two groups（case）

1.3.3 疗效判断标准[3]治愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；显效：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%，病残程度4级。无效：功能缺损评分增加在17%以内；恶化：功能缺损评分增加18%以上或死亡。基本治愈、显效、进步均评作有效，无变化或恶化作无效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学分析软件包进行处理，计量数据采用均数±标准差（±s）表示。采用t检验和四格表资料χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

手术治疗组治愈率和总有效率明显高于内科保守治疗组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05)。病死率与出血量及破入脑室率呈正相关。手术治疗组死亡6例，其中术后3 d内死亡5例，均为血肿量＞25 ml、术后持续深昏迷、双侧瞳孔持续散大、无自主呼吸者；另有1例在术后第5天意识逐渐清醒，因为情绪激动血压突然上升致再次出血，其家属拒绝再手术而死亡。内科保守治疗组13例死亡。在所有痊愈出院和植物样生存的患者中无一例发生切口感染、脑脊液漏、颅内感染等并发症。见表3。

3 讨论

自发性小脑出血常见原因是高血压、动脉粥样硬化，多为中老年患者。幼儿及年青患者应考虑颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤及血液系统病变[4]。亦有出血原因未明者。小脑出血最常见的部位是小脑上动脉供血区的小脑齿状核。小脑出血早期明确诊断的首选方法是CT[5]。自发性小脑出血发病急，病死率、致残率和复发率均高，特别在最初几小时内血肿迅速增大，挤压周围脑组织，累及脑脊液循环，引起急性梗阻性脑积水或出血量较大，导致枕骨大孔疝时易导致死亡。因此，早期诊断与正确处理直接影响患者预后。在较短的时间内迅速清除血肿，减轻脑水肿，消除脑疝，从而可以降低急性期的病死率和恢复期的致残率。本研究中内科保守治疗组有效率为46.4%，手术治疗组有效率为77.3%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组治疗效果比较［n（%）］Tab.3 Comparison of the treatment efficacy in the two groups ［n(%)］

因小脑出血部位的特殊性（幕下近脑干）而使其病情危急，因此多数人主张积极外科治疗。除非出血量＜15 ml，清醒、临床症状稳定、无脑干受压及脑积水，可以保守治疗并密切观察患者变化[6]。手术治疗中的几点体会：①血肿部位不同，直接影响预后。小脑出血破入四脑室是常见的，小脑主要功能区在中线部，中线部血肿邻近脑脊液通道常引起急性梗阻性积水，血肿常直接压迫脑干，引起意识障碍；中线部位血肿易破入第四脑室，引起枕骨大孔疝，临床表现为呼吸骤停。由于以上原因，中线部的血肿无论临床表现如何，均应积极手术清除血肿，而保守治疗或脑室穿刺引流都是不安全的[7]。②尽量在患者意识恶化前实施手术。影响预后的主要原因之一是术前意识状态如何，昏迷后由于生理反射功能的障碍，术后并发肺炎、电解质紊乱、尿路感染等并发症的概率高，这些并发症严重影响患者神经功能的恢复。所以，尽可能在患者清醒或嗜睡状态下进行小脑出血手术，这是预防并发症的根本措施[8]。自发性小脑出血的预后主要取决于患者术前的意识状态水平和对手术时机的把握[9]。一旦患者出现昏迷，说明已引起了继发性脑干损伤，预后往往较差。因此，手术应争取在脑疝形成前或脑干尚未出现不可逆性损害前实施。

我院采用内科保守治疗，病死率高达33.9%，死因主要由于血肿压迫周围的脑组织，水肿明显或血肿破入脑室系统，导致颅内压增高，形成小脑扁桃体疝造成延髓受压。小脑出血的血肿量≥10 ml即有手术指征，由于出血靠近脑干，而且在出现不可逆转恶化之前，多无明显先兆，为了防止脑疝、脑干受压的情况发生，手术是唯一有效的治疗手段。控制或解除脑疝是抢救患者生命及促进神经功能恢复的关键。

出血量小的患者死亡率低，恢复良好率高，出血量大尤其是出血量＞15 ml的患者死亡率较高，恢复良好率低。出血量相同的情况下，血肿未破出小脑的转归要优于破出小脑的病例。药物脱水效果难以对抗血肿造成的移位，一旦发生梗阻性脑积水，外科手术治疗还是抢救患者生命比较好的方法。本研究中手术治疗组死亡率明显低于内科保守治疗组，总有效率明显高于内科保守治疗组，差异有统计学意义。

总之，颅内血肿清除去骨瓣减压术安全、有效、简便，有利于高龄、危重患者的抢救，为治疗自发性小脑出血开辟了新的途径。

[1]中华医学会神经学分会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6)：319-380.

[2]马景鉴,杨树源,李庆彬.自发性小脑出血的诊疗与分型[J].中风与神经疾病杂志,1994,11(1)：22.

[3]杨期东.神神经病学[M].5版.北京：人民卫生出版社,2005：143-148.

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[5]李冰.小脑出血的临床与CT表现[J].医学理论与实践,2008,21(3)：339.

[6]赵东东,赵文京,黄光富,等.高血压小脑出血的外科治疗[J].华西医学,2005,20(2)：210.

[7]杨树源.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社,2008：1110.

[8]Huff S.小脑出血[J].马丽,译.国外医学：脑血管疾病分册,2005,13(12)：945-947.

[9]梅运涛,丁权,王晶.自发性小脑出血86例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(7)：44.