经皮穿刺动脉导管药盒系统药物灌注治疗下肢动脉硬化闭塞症的研究

王东盛，王成纲，陆 英，刘 明，刘海洋

北京煤炭总医院介入科，北京 100028

当今社会，随着我国人民生活水平提高，饮食习惯的改变，下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）发病率逐年增加[1]。其临床主要表现为下肢缺血性疼痛、间歇性跛行及肢体坏死，严重影响患者生活质量。由于此类患者多为高龄，多伴有多种基础疾病，在以往临床治疗过程中易出现严重的并发症而导致疗效差甚至患者死亡[2]。因此，选择安全有效的治疗方法成为治疗ASO目前研究的重点。经皮穿刺动脉导管药盒系统行药物灌注是一种微创治疗方法，在临床工作中广泛应用。我科自2007年6月～2010年5月采用该技术治疗ASO患者60例，取得肯定疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例ASO患者，均经下肢血管CTA确诊。合并高血压28例，糖尿病37例，冠心病39例，高脂血症25例。患者病情按Fontaine分期：Ⅰ期，无症状，0例；Ⅱ期，间歇性跛行，23例；Ⅲ期，静息痛，28例；Ⅳ期，组织溃疡、坏死，9例。患者随机分为治疗组、对照组，每组各30例。治疗组中，男21例，女9 例；年龄 58～81 岁，平均（71.46±10.38）岁。对照组中，男 20 例，女 10例；年龄 60～79岁，平均（70.35±9.84）岁。 治疗组中，Ⅱ期11例，Ⅲ期14例；Ⅳ期5例；对照组中，Ⅱ期12例，Ⅲ期14例；Ⅳ期4例。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

合并高血压、糖尿病、高脂血症的患者给予降血压、血脂及血糖等药物，治疗基础疾病，对创面清创、换药及应用抗生素治疗。治疗组患者行经皮穿刺动脉药盒系统埋植术，每日以适量生理盐水分别稀释凯时10 μg、丹参注射液20 ml，经药盒进行动脉药物灌注。对照组静脉滴注上述药物,每日1次。14 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.3 动脉药盒系统埋植

以Seldinger技术穿刺股动脉后置入5F导管鞘,导入5F单弯导管,造影明确血管病变情况，将导管远端留置于靶动脉内,导管近端与药盒底座连接妥当后埋植在下腹皮下,确认PCS（德国BRAUN公司 Implantofix）通畅、导管远端位置合适后缝合皮肤,肝素盐水封管后送回病房并予抗炎治疗。14 d后拆线并以专用药盒针穿刺药盒进行药物灌注治疗。

1.4 踝臂指数测定

应用ES-1000SPM型（日本林电器株式会社）双向多普勒探测仪，袖带为12 cm×40 cm，多普勒探头分别在肱动脉、胫后动脉或足背动脉搏动最明显处探测，获取最强信号，对袖带进行充气至动脉搏动消失，继续充气使血压再升高20～30 mm Hg，然后缓慢放气，当血流计传出搏动音，血压值即为该动脉的收缩压。取双侧肱动脉最高值作为肱动脉收缩压，取胫后动脉或足背动脉最高值作为踝动脉血压。ABI=胫后动脉或足背动脉收缩压/肱动脉收缩压。治疗前、后均计算患者肢ABI。

1.5 效果判定

显效：患者下肢疼痛、冷感、间歇性跛行等症状明显好转或消失，皮肤颜色由青紫转为红润或正常，皮肤温度明显回升或转为正常，足部溃疡愈合或较前明显好转；有效：治疗后自觉症状好转，皮色及皮温有所改善；无效：自觉症状无改善或加重，皮色及皮温无明显变化。总有效为显效+有效。

1.6 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，用 t检验，计数资料用 χ2检验，P＜0.05、P＜0.01 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后，两组患者临床症状有不同程度改善，部分患者创面愈合。治疗组显效19例，有效9例，无效2例，总有效率为93.33%；对照组显效4例，有效12例，无效14例，总有效率为53.33%；两组总有效率差异明显（P=0.000）。见表1。治疗前，两组患者 ABI无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，两组患者ABI均较治疗前好转（均P＜0.05），但治疗组明显优于对照组（P＜0.01）。 见表2。

表1 治疗组与对照组疗效的比较（例）

表2 治疗组与对照组ABI的比较（±s）

表2 治疗组与对照组ABI的比较（±s）

注：与治疗前比较，*t=-2.24，P=0.027；#t=-5.273，P=0.000。 与对照组比较，■t=0.536，P=0.596；▲t=-2.910，P=0.007

组别 例数 治疗前 治疗后对照组治疗组30 30 0.48±0.15 0.45±0.14■0.57±0.17*0.70±0.19#▲

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是多种因素导致血管内皮损伤、内皮下脂质沉积、平滑肌细胞增殖进而发生动脉壁增厚、僵硬、管腔狭窄甚至闭塞，最终导致血流减慢、血小板聚集、继发血栓形成，使下肢血供减少，严重时出现肢体坏疽，其发病率呈逐年增加趋势。目前，ASO治疗方法较多，由于ASO血管病变以中小血管为主，病变广泛，传统内科治疗临床效果欠佳；同时ASO患者为中老年，多伴有冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病，外科手术治疗并发症较多、风险大；而传统的血管腔内成形及支架治疗难以缓解膝下动脉闭塞性病变[3]，成为目前临床治疗的难题。

全埋式导管药盒系统（implantable reservoir port and catheter connecting system，PCS）又称埋入式药物泵，作动脉内长期药物灌注，在临床中应用广泛[4]。导管药盒系统可以反复穿刺，经动脉注药能大大提高病变局部的药物浓度，比周围循环血中浓度高2～10倍[5],临床治疗效果显著。通过导管药盒系统进行药物注入动脉后，凯时能扩张血管、有效增加病变部位的血流量、抑制血小板聚集、防止血栓形成；同时还能刺激血管内皮细胞产生组织型纤溶酶系统激活物，具有溶栓的作用[6]；从而改善微循环，使病变部位缺血减轻、加速伤口的愈合[7]。而丹参注射液能抗血管痉挛、改善微循环、加快血流速度，减轻红细胞聚集和清除白色微小血栓，去除氧自由基，从而改善组织血液供应。同时还能改善微血管病变，改善神经组织血液供应[8]，进而治疗患者神经病变、改善临床症状。本研究显示，经导管药盒系统动脉内药物灌注治疗后，治疗组30例患者中，治疗有效28例，治疗效果明显优于对照组（P=0.000），临床效果满意。

目前研究表明，ABI是诊断外周血管疾病的有效手段[9]，能反映患肢缺血程度的轻重。Fowkes等报道，ABI与动脉造影比较灵敏度达95%，特异性几乎100%[10]。笔者研究显示：两组患者治疗后，ABI均较治疗前好转（均P＜0.05），而治疗组效果明显优于对照组（P＜0.01），提示经治疗后两组患者患肢缺血程度均有改善，但经导管药盒系统治疗组患者患肢缺血状况改善程度较对照组更明显。

导管药盒系统可以经皮反复穿刺进行药物灌注治疗，具有微创、节省费用、治疗方便、疗效满意，是ASO的有效治疗方法。

[1]李小鹰,王洁,王金义,等.周围动脉硬化闭塞症在老年血脂异常人群中的现患率调查[J].中华老年心血管杂志,2005,21(7)：3-6.

[2]刘昌伟.下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗[J].临床外科杂志,2006,14(5)：265-266.

[3]Graziani L,Silvestro A,Bertone V,et al.Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer：a new morphological categorization of disease severity[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2007,33(4)：453.

[4]Yamagami T,Iida S,Kato T,et al.Using n-butyl cyanoacrylat and the fixed-catheter-tip technique in percutaneous implantation of a portcathetersystem in patientsundergoing repeated hepatic arterial chemotherapy[J].AJR,2002,179(6)：1611-1617.

[5]Belliveau JF,Posner MR,Ferrai L,et al.Cisplatin administered as acontinuous s-day infusion plasma plantinuous leveis and urine exeration[J].Cancer Treat Rep,1986,70(10)：1215.

[6]迟志波.前列腺素E1对糖尿病慢性病发症及血浆内皮素的影响[J].实用糖尿病杂志,2005,1(5)：56-57.

[7]王晶,宋薇,黄璟,等.前列腺素E1联合α硫辛酸治疗糖尿病周围神经病变的疗效[J].实用医学杂志,2007,23(2)：59-62.

[8]薛孟贵,齐文霞.复方丹参与弥可保联合治疗糖尿病周围神经病变[J].滨州医学院学报,2004,27(1)：71.

[9]Hooi JD,Kester AD,Stoffers HE,et al.Asymptomatic peripheral arterial occlusive disease predicted cardiovascular norbidity and mortality in a 7-year follow-up study[J].J Clin Epidemiol,2004,57(3)：294-300.

[10]Fowkes FGR,Low LP,Tuta S,et al.Ankle-brachial index and extent of atherothrombosis in 8891 patients with or risk of vacular diease；Re sults of the international AGATHA study[J].European Heart Joumal,2006,27(15)：1861-1867.