全膝关节置换术后持续被动活动的疗效:一项基于26个随机对照试验的系统评价

王朴,田峻,张淑琴,郭毅

全膝关节置换术后持续被动活动的疗效:一项基于26个随机对照试验的系统评价

王朴1,田峻1,张淑琴1,郭毅2

目的评价持续被动活动(CPM)对全膝关节置换术(TKR)后肢体功能改善的作用。方法计算机检索Cochrane Database of Systematic Reviews、MEDLINE、EMBASE、PEDro、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)中关于CPM 对改善 TKR术后患者肢体功能的随机对照试验(RCT),同时筛检纳入文献的参考文献。文献检索起止时间均为从建库到2010年7月。由3名研究人员根据Cochrane协作网推荐的单项临床试验真实性评估方法,对文献质量进行严格评价和资料提取,对符合质量标准的RCT进行Meta分析。结果共纳入26个RCT。Meta分析结果显示:与常规的康复治疗方法(例如肌力等长或等张训练、功能训练、步态训练、关节松动术、冷疗、湿热等)相比,CPM能够在短期内更好地改善术后患者主动屈膝关节活动度[WMD=3.96,95%CI(0.14,7.78),P=0.04];被动屈膝关节活动度[WMD=2.36,95%CI(0.73,3.98),P=0.005]和术后膝关节肿胀[WMD=-1.60,95%CI(-2.44,-0.76),P＜0.001];能够有效缓解术后关节疼痛[WMD=-0.77,95%CI(-1.16,-0.39),P＜0.001][WM D=-1.54,95%CI(-2.47,-0.62),P=0.001]。但还不能认为:CPM比常规康复治疗方法能更好更快地改善术后患者的主、被动伸膝关节活动度,提高股四头肌肌力,以及缩短住院时间。结论TKR术后早期开展CPM,可在短期内有效地改善患肢屈膝功能,消除关节肿胀,减轻疼痛。但仍需要开展大样本量、多中心、方法科学和规范的高质量RCT,以求进一步验证CPM的效果。

持续被动运动;全膝关节置换术;随机对照试验;Meta分析

长期严重的膝关节疼痛、不稳定、畸形及功能障碍,严重地影响老年人膝关节退行性病变、骨性关节炎患者的生活质量。全膝关节置换术(total knee arthplasty,TKA)又称人工膝关节成形术,被认为是针对某些重症膝关节疾病疗效非常肯定的治疗方法。但是术后患者的膝关节活动范围(range of motion,ROM)和功能状态往往受到限制[1]。如何使患者术后能够消除肿胀、减轻疼痛、增强肌力,尤其是获得足够的膝关节活动范围是影响TKA疗效的重要因素。动物实验表明,术后早期进行关节活动训练可减轻关节僵硬和改善关节活动范围[2]。而持续被动活动(continuouspassive motion,CPM)正是基于该理论发展起来的康复治疗技术。CPM是由机械或电子装置带动或维持部分肢体的运动,在外科手术、假体植入、屈曲挛缩或长期制动后用于恢复关节、肌肉和肌腱的正常范围[3]。CPM的发展经过3个阶段。Salter于1975年经过实验和临床研究后首次提出CPM 的概念[4]。1982年Coutts等将CPM 装置应用在人体上[5]。之后,国内外学者对CPM的临床应用开展大量的实验性研究,探讨CPM在不同情况下的应用效果。而CPM对于TKA后患者关节功能恢复的影响一直存有争议。本研究通过严格评价和分析现有的CPM用于 TKA后关节功能改善的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT),以探讨CPM是否具备有效性,从而为临床上TKA后患者的康复治疗措施的选择提供依据。

1 材料与方法

1.1 检索策略 本系统评价检索了中文、英文公开发表的RCT。

1.1.1数据库选择 Cochrane Database of Systematic Review 、MEDLINE、EMBASE、PEDro(www.pedro.org.au)、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)。文献检索起止时间均为从建库到2010年7月。

1.1.2 检索词选择 英文检索词为“total knee arthplasty;continuous passive motion;function”。中文检索词为“人工膝关节成形术;TKA;持续被动活动”,以手工和电子检索方式查找纳入文献的参考文献。

1.1.3 检索步骤 文献检索分4个步骤:①检索Cochrane图书馆相关的系统评价/Meta分析;②在MEDLINE 、EMbase、PEDro、CNKI、VIP 中 、英文数据库中检索相关的原始论文,并对所获文献文题、摘要、所用的关键词以及主题词进行分析,以进一步确定文献检索的关键词;③运用所有相关的主题词和关键词进行数据库检索,如果摘要初步符合纳入标准,则进一步查找并阅读全文;④通过所获文献后附参考文献进行进一步检索。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 研究设计 针对TKA后患者CPM训练的RCT。

1.2.2 文献纳入标准 ①随机对照试验(randomized controled trial,RCT);②试验组干预措施为持续被动关节活动,其他临床治疗及康复治疗与对照组相同;③对照组采用常规康复治疗技术(例如肌力等长或等张训练、功能训练、步态训练、关节松动术、冷疗、湿热等)和在监督指导下未采用CPM机进行的膝关节主动或被动训练;④结局指标采用量表评分;⑤纳入对象≥18岁。

1.2.3 文献排除标准 ①非随机对照试验;②无试验数据;③纳入对象年龄＜18岁。

1.3 结局指标 主要结局指标包括:①主动屈膝关节活动度(active knee flexion ROM);②被动屈膝关节活动度(passive knee flexion ROM);③主动伸膝关节活动度(active knee extension ROM);④被动伸膝关节活动度(passive knee extension ROM);⑤肿胀(swelling);⑥疼痛(pain);⑦股四头肌肌力(quadriceps strength);⑧功能(function);⑨住院时间(length of hospital stay)。

1.4 文献质量评价方法 所有研究质量的评价均由3位研究人员完成,首先每人采用Cochrane协作网推荐的简单评估方法,对每篇RCT的质量进行独立评价:①患者分组是否随机;②随机化过程是否隐匿;③试验开始时各组情况是否相似;④随访是否完整,时间是否足够;⑤患者是否按照初始分组进入分析过程;⑥对患者、医生和研究者是否均实施盲法;⑦各组除了试验的治疗措施不同外,其他医疗措施是否相同。如果文献所有质量评价标准均满足,则该研究存在偏倚的可能性最小,为A级;如果其中任何一条或多条质量评价标准仅为部分满足,则该研究存在相应偏倚的可能性为中度,为B级;如果其中任何一条或多条质量评价标准完全不能满足,则该研究存在偏倚的可能性为高度,为C级。独立评价文献质量后,3人根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论,达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的决定。

1.5 资料提取 阅读全文后进行资料提取,内容包括:样本的入选标准和样本量,抽样和分组方法和过程,研究对象的基本资料,结局指标中连续性指标的(±s)等。

1.6 统计学分析 采用RevMar 5.0.22.0软件对资料进行定量综合分析。首先通过χ2检验确定研究间是否存在异质性,若P＞0.1,I2＜50%可认为多个同类研究具有同质性,可选用固定效应模型进行Meta分析;如果P＜0.1,I2≥50%,但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时,则选择随机效应模型。如P＜0.1且无法判断异质性的来源,则不进行Meta分析,采用描述性分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 初检出相关文献241篇,其中中文123篇,英文118篇。剔除重复发表和交叉的文献及明显不符合纳入标准的文献178篇,经阅读文题和摘要,再排除队列设计、病例对照设计、描述性研究后,纳入63篇临床对照研究,通过查找全文、阅读、质量评价,排除其中的非随机对照试验、无对照组的临床试验以及无法判定是否是真正RCT的37篇文献后,最终纳入26篇RCT[6-31],其中中文7篇,英文19篇。纳入RCT的一般情况见表1,纳入RCT的流程图见图1。

图1 纳入RCT的流程图

2.2 纳入研究的方法学质量评价 根据Cochrane协作网推荐的简单评估方法。纳入的26篇RCT方法学质量大多为B级和C级,具体评价指标和结果见表2。

2.3 统计分析结果

2.3.1 CPM对主动屈膝关节活动度(active knee flexion ROM)的影响

2.3.1.1 CPM对主动屈膝关节活动度的短期作用效果(＜6周) 有14篇研究评价了CPM 对主动屈膝关节活动度的短期作用效果,其中3篇未提供具体的数据。各研究间存在异质性,采用随机效应模型。Meta分析结果显示,CPM训练对术后患者主动屈膝关节活动度的短期作用效果优于对照组[WMD=3.96,95%CI(0.14,7.78),P=0.04]。见图2。

表1 纳入RCT的一般情况

Lau[20]2001 30/30 75%OA,25%RA接受CPM(术后第1天进行CPM训练,初始角度0°～60°,每天23 h,根据患者耐受程度增加角度,直至术后第7天)和常规康复治疗(开始时间未报道,包括助力关节活动度训练,步态训练)接受常规康复治疗(开始时间未报道,包括助力关节活动度训练,步态训练)术后第3天、第 5天、第 7天、第 14天、第28 天 、第42天、3 个月、6个月、1年1.主动屈膝关节活动度2.主动伸膝关节活动度3.住院时长(d)4.疼痛:VAS Lenssen[21]2003 20/20 100%OA接受CPM(术后第1天进行CPM训练,初始角度因人而异,每天4 h,根据患者耐受程度增加角度,持续到术后第4天)和常规康复治疗(术后第1天进行包括主被动关节活动训练、股四头肌静力性收缩训练、步态训练、关节松动术治疗,每天40min)接受常规康复治疗(术后第1天进行包括主被动关节活动训练、股四头肌静力性收缩训练、步态训练、关节松动术治疗,每天40 min)术后第4天、第17天1.被动屈膝关节活动度2.被动伸膝关节活动度3.住院时长(d)4.功能:HSS 5.疼痛:11-point Likert评分6.股四头肌肌力Bennett[22]2005 48/52 100%OA接受在早期屈曲状态下进行CPM(术后当天进行CPM训练,初始角度50°～90°,每天 6 h,根据患者耐受程度每天增加20°,持续进行5 d)和常规康复治疗(包括主动助力关节活动训练、股四头肌静力性收缩训练、力量训练、步态训练、转移训练、健康教育等)接受常规康复治疗(包括主动助力关节活动训练、股四头肌静力性收缩训练、力量训练、步态训练、转移训练、健康教育等)术后第 5天、1个月、1年1.主动屈膝关节活动度2.被动屈膝关节活动度3.主动伸膝关节活动度4.被动伸膝关节活动度5.住院时长(d)6.功能:KSS评分7.疼痛:VAS Denis[23]2006 27/27手术原因未报道接受CPM(术后第2天进行 CPM训练,初始角度35°～45°,每天2 h,根据治疗师计划增加角度,直至术后第 8～9天)和常规康复治疗(术后第1天进行包括主被动关节活动训练,步态训练,股四头肌静力性收缩训练,转移训练,夹板固定等)接受常规康复治疗(术后第1天进行包括主被动关节活动训练,步态训练,股四头肌静力性收缩训练,转移训练,夹板固定等)术后第 8～9天1.主动屈膝关节活动度2.主动伸膝关节活动度3.住院时长(d)4.功能:站走时间测试5.疼痛:WOM AC评分Lenssen[24]2008 30/30 100%OA接受CPM(术后第4天进行CPM训练,初始角度因人而异,每天4 h,根据患者耐受程度增加角度,直至术后第17天)和常规康复治疗(术后第4天进行包括主被动关节活动训练、股四头肌静力收缩训练、步态训练、坐起和站立训练)接受常规康复治疗(术后第4天进行包括主被动关节活动训练、股四头肌静力收缩训练、步态训练、坐起和站立训练)术后第17天(初始评定后12 d)、6周、3个月1.主动屈膝关节活动度2.被动屈膝关节活动度3.主动伸膝关节活动度4.被动伸膝关节活动度5.功能:KSS评分6.疼痛:WOM AC评分陈爱芬[25]2003 10/10 100%OA接受CPM(术后第3天开始进行CPM训练,初始角度0°～40°,根据患者耐受程度进行角度调整,每天 2次,每次2 h,以后每天增加5°～10°,每次在逐渐加至最大运动范围后持续30 min)接受常规康复治疗(采用物理治疗方式,术后第 1天开始,包括按摩,每次15～30 min,每天 1～2次;红外线疗法,每次 15～30 min,每天 1～2次)术后第14天 1.主动屈膝关节活动度黄东生[26]2003 23/21 77%OA,23%RA接受CPM(术后当天开始进行CPM训练,初始角度0°～ 40°,术后前3 天每天20 h,以后每天增加10°,时间调整至16 h,直至术后第6天达90°,速度为4 r/min)和常规康复治疗(采用物理治疗的方式,术后24 h内进行股四头肌肌力训练、助力直腿抬高训练,之后第2天进行主被动膝关节活动训练和相应肌肉肌力训练)接受常规康复治疗(采用物理治疗的方式,术后24 h内进行股四头肌肌力训练、助力直腿抬高训练,之后第2天进行主被动膝关节活动训练和相应肌肉肌力训练)术后第7天、第10 天 、第14天、6周、3个月、6 个月、1年1.主动屈膝关节活动度2.主动伸膝关节活动度3.被动伸膝关节活动度4.住院时长(d)高娜[27]2008 20/20手术原因未报道接受CPM(术后第1天起在CPM机上进行被动锻炼,CPM 角度从30°开始,以后每天增加 5°～10°,连续使用至术后10天,伸屈活动一个动作45 s,持续30～60 min为1次,每天2次)接受常规康复治疗(采用主动功能训练方式。包括术后第1天进行股四头肌及腓肠肌的等长收缩活动,术后第2天疼痛减轻后开始指导患者进行主动功能锻炼)术后第3天、第7天、第10天1.主动屈膝关节活动度徐晓静[28]2009 20/26 100%OA接受CPM(术后第2天进行 CPM训练,初始角度40°,1 r/min,每天 0.5 h,每天2 次,以后逐步增加5°～ 10°,每天2次,直至术后2周内屈膝达90°)接受常规康复治疗(采用自主功能锻炼方式,术后 1～3天进行,包括肌肉等长收缩训练、扶栏杆下蹲训练、治疗师指导下助行器练习平路行走)入院时、出院时(术后2周)1.主动屈膝关节活动度2.主动伸膝关节活动度3.功能:KSS评分2.住院时长(d)王思群[29]2009 40/40手术原因未报道接受CPM(术后第2天CPM 训练。初始角度20°～30°,进行约5 min的适应练习,然后根据患者的自我感觉情况,调整为适宜的关节活动度。活动范围每天增加10°。每次训练的开始角度应低于上一次训练角度的15°～ 25°,锻炼时间为每次60 min,每天2 次,同时辅助超声消肿治疗。CPM使用至术后第9天)接受常规康复治疗(采用主动功能锻炼方式,术后第1～2天卧床进行股四头肌等长收缩锻炼、直腿抬高锻炼等,术后第5～7天进行膝关节伸屈锻炼)术后第3天、第 6天、第 9天 、出 院 时 、3个月、6个月1.主动屈膝关节活动度2.住院时长(d)3.疼痛:VAS 4.功能:KSS评分郑琪[30]2009 18/15手术原因未报道接受CPM(术后第1天起进行患肢主动运动,如:肌肉静力性收缩、股四头肌的等长收缩等,48 h后在医护人员的指导及协助下患肢进行CPM被动屈曲练习,起始角度为10°～ 20°,终 止角度 为 20°～ 40°,0.5 r/min,以后逐步增加活动度,每天增加 5°～10°,直至患者的最大耐受程度,每天2～4次,每次0.5～1 h。运行速度:由慢到快,循环周期调节在45 s～8 min。膝关节速度可调每秒0°～4°。1周内尽量达到或接近 90°,2周内≥110°。在使用CPM机的训练过程中还结合患肢的主动活动)接受常规康复治疗(采用传统功能锻炼方式,术后 2周后最大屈曲为 90°)术后第 3天、1周、2周 功能:HSS李小六[31]2010 24/24 33%OA,56%RA 11%其他接受CPM(全膝关节置换后第2天开始进行膝关节CPM训练,每天1 h,每天运动范围以患者略感疼痛为宜,被动运动范围每天增加 5°～10°)接受常规康复治疗(抬高患肢30 cm,按骨科常规方法进行临床治疗)术后第 3天、2周1.功能:KSS评分2.疼痛:VAS 3肿胀:膝关节周长(cm)

2.3.1.2 CPM对主动屈膝关节活动度的中期作用效果(6周～6个月) 有5篇研究评价了CPM对主动屈膝关节活动度的中期作用效果,其中2篇未提供具体的数据。各研究间存在异质性,采用随机效应模型。Meta分析结果显示,CPM训练对术后患者主动屈膝关节活动度的中期作用效果与对照组差异无统计学意义[WMD=1.12,95%CI(-7.11,9.34),P=0.79]。

2.3.1.3 CPM对主动屈膝关节活动度的远期作用效果(＞6个月) 有4篇研究评价了CPM 对主动屈膝关节活动度的远期作用效果,其中1篇未提供具体数据。各研究间存在异质性,采用随机效应模型。Meta分析结果显示,CPM训练对术后患者主动屈膝关节活动度的远期作用效果与对照组差异无统计学意义[WMD=1.39,95%CI(-4.99,7.76),P=0.67]。

表2 纳入RCT的方法学质量评价

2.3.2 CPM对被动屈膝关节活动度(Passive knee flexion ROM)的影响

2.3.2.1 CPM对被动屈膝关节活动度的短期作用效果(＜6周) 有13篇研究评价了CPM对被动屈膝关节活动度的短期作用效果,其中4篇未提供具体数据。各研究间具有同质性,采用固定效应模型。Meta分析结果显示,CPM训练对术后患者被动屈膝关节活动度的短期作用效果优于对照组[WMD=2.36,95%CI(0.73,3.98),P=0.005]。见图3。

2.3.2.2 CPM对被动屈膝关节活动度的中期作用效果(6周至6个月) 有5篇研究评价了CPM对被动屈膝关节活动度的中期作用效果,其中2篇未提供具体数据。各研究间具有同质性,采用固定效应模型。Meta分析结果显示,CPM训练对术后患者被动屈膝关节活动度的中期作用效果与对照组差异无统计学意义[WMD=-1.38,95%CI(-4.33,1.57),P=0.36]。

2.3.2.3 CPM对被动屈膝关节活动度的远期作用效果(＞6个月) 有3篇研究评价了CPM对被动屈膝关节活动度的远期作用效果,其中1篇未提供具体数据。各研究间具有同质性,采用固定效应模型。Meta分析结果显示,CPM训练对术后患者被动屈膝关节活动度的远期作用效果与对照组差异无统计学意义[WMD=0.06,95%CI(-2.22,2.35),P=0.96]。

2.3.3 CPM对主动伸膝关节活动度(active knee extension ROM)的影响

2.3.3.1 CPM对主动伸膝关节活动度的短期作用效果(＜6周) 有13篇研究评价了CPM 对主动伸膝关节活动度的短期作用效果,其中1篇未提供具体数据。各研究间存在异质性,采用随机效应模型。Meta分析结果显示,CPM训练对术后患者主动伸膝关节活动度的短期效果与对照组差异无统计学意义[WMD=0.25,95%CI(-1.07,1.56),P=0.71]。

2.3.3.2 CPM对主动伸膝关节活动度的中期作用效果(6周～6个月) 有4篇研究评价了CPM对主动伸膝关节活动度的中期作用效果,其中2篇未提供具体数据。各研究间具有同质性,采用固定效应模型。Meta分析结果显示,CPM训练对术后患者主动伸膝关节活动度的中期作用效果与对照组差异无统计学意义[WMD=0.22,95%CI(-1.37,1.80),P=0.27]。

2.3.4 CPM对被动伸膝关节活动度(Passive knee extension ROM)的影响

2.3.4.1 CPM对被动伸膝关节活动度的短期作用效果(＜6周) 有13篇研究评价了CPM 对被动伸膝关节活动度的短期作用效果。各研究间存在异质性,采用随机效应模型。Meta分析结果显示,CPM训练对术后患者被动伸膝关节活动度的短期作用效果与对照组差异无统计学意义[WMD=0.32,95%CI(-0.46,1.10),P=0.42]。

2.3.4.2 CPM对被动伸膝关节活动度的中期作用效果(6周～6个月):有5篇研究评价了CPM对被动伸膝关节活动度的中期作用效果,其中2篇未提供具体数据。各研究间存在异质性,采用随机效应模型。Meta分析结果显示,CPM训练对术后患者被动伸膝关节活动度的中期作用效果与对照组差异无统计学意义[WMD=-0.70,95%CI(-0.25,1.11),P=0.45]。

2.3.4.3 CPM对被动伸膝关节活动度的远期作用效果(＞6个月) 有5篇研究评价了CPM对被动伸膝关节活动度的远期作用效果,其中2篇未提供具体数据。各研究间存在异质性,采用随机效应模型。Meta分析结果显示,CPM训练对术后患者被动伸膝关节活动度的远期作用效果与对照组差异无统计学意义[WMD=0.13,95%CI(-0.34,0.59),P=0.59]。

2.3.5 CPM对术后膝关节肿胀(swelling)的影响

2.3.5.1 CPM对术后膝关节肿胀的短期作用效果(＜1周) 有3篇研究评价了CPM对术后膝关节肿胀的短期作用效果。各研究间具有同质性,采用固定效应模型。Meta分析结果显示,CPM训练对术后膝关节肿胀的短期作用效果优于对照组[WMD=-1.60,95%CI(-2.44,-0.76),P＜0.001]。见图4。

2.3.5.2 CPM对术后膝关节肿胀的中远期作用效果(＞1周) 有3篇研究评价了CPM对术后膝关节肿胀的中远期作用效果,其中1篇未提供具体数据。各研究间存在异质性,采用随机效应模型。Meta分析结果显示,CPM训练对术后膝关节肿胀的中远期作用效果与对照组差异无统计学意义[WMD=-0.19,95%CI(-2.94,0.75),P=0.24]。

2.3.6 CPM对术后膝关节疼痛(pain)的影响

2.3.6.1 CPM对术后膝关节疼痛的短期作用效果(＜1周) 有5篇研究应用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评价了CPM对术后膝关节疼痛的短期作用效果。各研究间具有同质性,采用固定效应模型。Meta分析结果显示,CPM训练对术后患者膝关节疼痛的短期作用效果优于对照组[WMD=-0.77,95%CI(-1.16,-0.39),P＜0.001]。见图5。

2.3.6.2 CPM对术后膝关节疼痛的中远期作用效果(＞1周) 有2篇研究应用骨性关节炎指数评分表(WOMAC)评价了CPM对术后膝关节疼痛的中远期作用效果。各研究间具有同质性,采用固定效应模型。Meta分析结果显示,CPM训练对术后膝关节疼痛的中远期作用效果优于对照组[WMD=-1.54,95%CI(-2.47,-0.62),P=0.001]。见图6。

2.3.7 CPM对患者股四头肌肌力(quadriceps strength)的影响 有2篇研究评价了CPM对术后患者股四头肌肌力的中期作用效果(6周～6个月)。各研究间具有同质性,采用固定效应模型。Meta分析结果显示,CPM对术后患者股四头肌肌力的中期作用效果与对照组差异无统计学意义[WMD=-1.93,95%CI(-1.54,5.39),P=0.28]。

2.3.8 CPM对患者术后功能状态(function)的影响

2.3.8.1 CPM对患者术后功能状态的短期作用效果(＜6周) 有3篇研究应用纽约外科专科医院系统评分(The Hospital for Special Surgery Scoring System,HSS)评价了CPM对术后患者膝关节功能状态的短期作用效果。各研究间存在异质性,采用随机效应模型。Meta分析结果显示,CPM对术后患者膝关节功能状态的短期作用效果与对照组差异无统计学意义[WMD=5.28,95%CI(-0.85,11.41),P=0.09]。

2.3.8.2 CPM对患者术后功能状态的中期作用效果(6周～6个月) 有6篇研究应用膝关节评分法(Knee Society Score,KSS)评价了CPM 对术后患者膝关节功能状态的中期作用效果。各研究间存在异质性,采用随机效应模型。Meta分析结果显示,CPM对术后患者膝关节功能状态的中期作用效果与对照组差异无统计学意义[WMD=3.75,95%CI(-4.59,12.09),P=0.38]。

2.3.9 CPM对患者住院时间的影响 有14篇研究评价了CPM对患者住院时间的影响。各研究间存在异质性,采用随机效应模型。Meta分析结果显示,CPM对术后患者住院时间长短的影响与对照组差异无统计学意义[WMD=0.01,95%CI(-0.88,0.90),P=0.98]。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本次纳入的26项RCT中,由于CPM训练很难做到患者和干预者双盲,所以只包括评测者单盲。其中11篇文章(42.3%)描述了具体的随机方法和过程,9篇文章(34.6%)报道了分配方案隐藏的方法,10篇(38.5%)文献采用结果评价者盲法,只有6篇(23.1%)文章采用意向性分析。所有研究均比较了患者的基线资料,结果均显示试验组和对照组间基线具有可比性。纳入研究多数方法学质量普遍不高,多为B级和C级。

3.2 CPM的使用方法 Meta分析纳入的26个试验虽然都以CPM训练作为TKA后的康复干预措施,但CPM 的开始时间、初始角度、使用时间、速度、每天增加角度、疗程均不同,患者病程、病情的差异等是影响异质性的重要因素。故在进行系统评价的亚组分析时,可以合并的效应量较少。就CPM的具体临床使用方法而言,目前很难给出标准的建议。根据已有的研究表明,应在医师和治疗师的监督与指导下,使术后患者在麻醉尚未清醒前即开始使用CPM。在早期使用CPM练习时,应采用膝关节全范围的活动,持续时间多为12～24 h连续使用,疗程不宜过长。

3.3 CPM训练的效果 TKA术后患者常出现关节僵硬、疼痛、肿胀和功能障碍等临床问题,该Meta分析结果显示,与常规的康复治疗方法(例如肌力等长或等张训练、功能训练、步态训练、关节松动术、冷疗、湿热等)相比,CPM训练能够在短期内(＜6周)更好地改善术后患者主动屈膝关节活动度和被动屈膝关节活动度,以及消除术后膝关节肿胀;能够有效缓解患者术后关节疼痛。这也证明在患者术后早期使用CPM是非常有必要的。但还不能认为,CPM训练比常规康复治疗方法能更好更快地改善术后患者的主、被动伸膝关节活动度,提高股四头肌肌力,以及缩短住院时间。

3.4 研究局限性 有的研究所报告的试验具体数据无法获得,在本研究中也无法进行效应量的合并,可能会影响结论的真实性和可靠性。

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Evaluation of Effectiveness of ContinousPassive Motion after Total Knee Arthroplasty:AMeta-analysis of Randomized Controlled Trails

WANG Pu,TI AN J un,ZHANGShu-qin,et al.Departmentof Rehabilitation Medicine,Zhongnan Hospital,Wuhan University,Wuhan 430071,Hubei,China

ObjectiveTo evaluate the effectivenes of continous passive motion(CPM)on limb function in patients after total knee arthroplasty.MethodsThe Cochrane Database of Systematic Reviews,MEDLINE,EMBASE,PEDro,CNKI and VIP were retrieved from the date of establishment of the databases to July,2010 to collect randomized controlled trials(RCTs).The quality of RCTs was critically appraised and data were extracted by 4 reviewers independently.Meta-analysis was conducted for the eligible RCTs.Results26 RCTs were included.The result of Meta-analysis showed that CPM improved the range of motion(ROM)in active knee flexion and passive knee flexion,eliminate swelling in short term(＜6 weeks)and alleviate pain in short and medium term(less than 6 months).CPM showed no significant difference in improving the ROM in active and passive knee extention and quadriceps strength,and shortening hospital stay.ConclusionThe patients carried out CPM training after total knee arthroplasty can effectively improve limb flexion function,eliminate joint swelling,and relieve pain in the short term.But more high-quality and largescale RCTs are needed.

continous passive motion;total knee arthplasty;randomized controlled trials;Meta-analysis

[本文著录格式]王朴,田峻,张淑琴,等.全膝关节置换术后持续被动活动的疗效:一项基于26个随机对照试验的系统评价[J].中国康复理论与实践,2011,17(4):344—351.

1.武汉大学中南医院康复医学科,湖北武汉市430071;2.武汉大学公共卫生学院流行病学教研室,湖北武汉市 430071。作者简介:王朴(1981-),湖北武汉市人,博士研究生,主要研究方向:基于循证医学的临床康复实践。通讯作者:田峻(1968-),湖北武汉市人,硕士,副教授,主要研究方向:脊柱骨关节系统康复。

R687.3,R493

A

1006-9771(2011)04-0344-08

2011-01-27)

·临床研究·