钛网修补额颞区颅骨缺损术式效果比较

彭 智,刘彦廷,肖 宁,冯定坤,艾文兵,陈玉宏

(三峡大学仁和医院神经外科,湖北宜昌443001)

近年来,由于钛材料其组织亲和力强、比重轻、抗拉力强度大、弹性好,对磁共振脑血管成像(MPI)、心电图(ECG)、CT等均无影响等优点,在颅骨缺损修补术中已得到了广泛应用[1]。目前钛网修补颅骨缺损,根据钛网在组织中固定位置、层次的不同,主要手术方法有2种:颞肌外与颞肌下。笔者对2003年1月至2010年9月三峡大学仁和医院神经外科收治的144例颅骨缺损患者的临床资料进行回顾性分析,认为颞肌外较颞肌下术式简单、术后并发症少、更有利于患者伤口愈合。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择颅骨缺损患者144例,按入院时间不同分为2组,入院时间为单数的患者行颞肌外修补术(颞肌外组),入院时间为双数的患者行颞肌下修补术(颞肌下组)。颞肌下组69例,男39例,女30例,年龄22～58岁,平均44.5岁。缺损原因:脑外伤术后减压53例,粉碎性颅骨骨折碎骨片清除术后5例,高血压脑出血血肿清除去骨瓣减压术后11例;双侧额颞区颅骨缺损26例(2例只剩中间骨桥),43例为一侧额颞区缺损;最大缺损面积14 cm×15 cm,最小缺损面积7 cm×5 cm;缺损时间3～9个月,平均5.8个月。并发症:术前切口线头外露或局部少量渗液者3例,偏瘫19例,脑膨出2例,出现精神症状3例,伴癫2例。颞肌外组75例,男42例,女33例;年龄18～60岁,平均46.4岁。缺损原因:脑外伤术后减压51例,粉碎性颅骨骨折碎骨片清除术后7例,高血压脑出血血肿清除去骨瓣减压术后17例;双侧额颞区颅骨缺损30例(2例只剩中间骨桥),45例为一侧额颞区缺损;最大缺损面积13 cm×15 cm,最小缺损面积5 cm×6 cm;缺损时间3～8个月,平均6.1个月。并发症:术前切口线头外露或局部少量渗夜者4例,偏瘫23例,脑膨出3例,出现精神症状3例,伴癫1例。

1.2 方法

1.2.1 修补材料

2组均根据患者术前头颅CT薄层扫描资料使用计算机三维重建塑形钛网[2],钛网实际大小根据术式不同及术中情况再行裁剪。

1.2.2 手术方法

1)颞肌下组:行气管插管后全身麻醉下手术,取原切口入路,自帽状腱膜下间隙分离,形成皮瓣、肌瓣或皮肌瓣,止血后沿骨窗边缘切开骨膜同时向外钝性剥离,将计算机三维重建成型钛网置于骨窗缘,钛网周边缘大于骨窗缘约0.5～0.8 cm,两者紧密帖附后用钛钉固定,钛网外置引流管,自切口外侧1.5～2.5 cm处做头皮小切口,引出引流管并固定,连接引流袋。固定颞肌,分层缝合头皮,加压包扎,2～3 d后拨出引流管。脑膨出者先做脑室腹腔分流术。2)颞肌外组:行气管插管全身麻醉下手术,沿原切口切至帽状腱膜下层,按颞肌外、腱膜下间隙逆行游离皮瓣。骨窗上、前、后缘剥离骨膜至显露颅骨,下部为颞肌覆盖部分不显露。取塑形后的钛网置于颅骨缺损处,同时将其边缘略作修整。钛网下缘压迫颞肌处给予进一步塑形处理,然后用钛钉将钛网固定于骨窗的前、后、上缘,钛网下缘应为无压力贴附颞肌状态。在皮下钛网表面放置引流管,自切口外侧1.5～2.5 cm处做头皮小切口,引出引流管并固定,接引流袋;头皮止血后逐层缝合,2～3 d后拨出引流管。脑膨出者先做脑室腹腔分流术。

1.3 统计学方法

运用SPSS 11.0软件进行统计学分析,计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者在性别、年龄、颅骨缺损原因、颅骨缺损区域及使用钛网面积大小、术前并发症等方面比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

144例患者中术后141例切口Ⅰ期愈合,无一例切口感染,颅骨塑形满意,外观于常人无明显差异;3例术后发现部分皮缘发黑,给予间断拆线换药后愈合。144例患者术后均行头颅CT检查,钛板与颅骨结合良好。3例伴癫者术后有短暂发作一次,经药物控制后未再发作;6例有精神症状者术后有所改善;42例偏瘫者术后肢体功能无明显变化。2组患者术后并发症发生情况见表1。

表1 2组患者术后并发症发生情况的比较

3 讨论

近年来,由于钛材料较其他材料有不可比拟的优点,在临床颅骨缺损修补上得到广泛的应用和肯定。有研究发现颅骨缺损患者术后容易出现颅骨凹陷综合征,缺陷侧脑血流速度明显降低[3]。有学者利用CT灌注成像技术观察到,颅骨缺损患者修补术后,该症状可得到有效缓解,缺损同侧和对侧脑血流明显提高,预后良好,并提出,应根据患者临床情况尽量早期修补[4]。

目前,额颞部颅骨缺损的修补有颞肌外和颞肌下2种。理论上颞肌下修补法能达到颅骨的解剖修补。但缺点较多,如:术中分离颞肌出血较明显,易造成皮下血肿并对颞肌造成再次损伤,严重者可出现颞肌坏死;操作中易分破硬膜导致脑脊液漏,过多的牵拉分离颞肌有可能使脑内血管断裂发生颅内出血。此外,在颅骨缺损时间较长的患者中,相当一部分患者术前颞肌已出现明显萎缩,颞区塌陷感明显、左右不一致,此时头皮、颞肌、硬膜等可能已融为一层,要做到颞肌下分离而不损伤破硬膜需要术者十分小心,且术后颞肌很难恢复或多为瘢痕愈合,可致颞肌功能不佳、咀嚼无力等[5]。同时,由于去骨板减压后局部侧枝循环的建立,皮瓣也参与脑组织供血,过多的剥离皮瓣可直接减少该处脑组织血供,尤其是颞叶及其周围脑组织,对缺血、缺氧损害十分敏感,故在此区域做颅骨缺损修补,更易导致癫发生[6]。脑膨出患者在脑室腹腔分流术后使颅内压降低至满足手术要求后再行修补,但此时皮瓣较松软,需注意避免过度牵拉、分离组织,以免造成颅内血肿[7]。上述情况在本研究中也得到了充分的证实。

与之相反,采用逆行皮瓣分离颞肌外钛网修补术,其操作简单,手术时间短,分离时层次清晰,出血少、牵拉组织小,皮瓣剥离程度轻,不易破坏局部血供,且恢复颅骨结构满意,无论术前颞肌是否萎缩,均不会造成对颞肌的再次损伤。与颞肌下相比,颞肌外钛网修补颅骨缺损,在固定钛网时,采用三边固定法,即分别在骨窗的上、前、后缘固定,保证了钛网与颅骨之间的牢固结合。操作中,钛网上下径小于颅骨缺损径,以确保钛网下缘颞肌通过的空间,不对颞肌产生嵌顿压迫,减少对颞肌的损伤。

本研究显示,尽管颅骨缺损修补手术操作简便,但不同的手术方式,对患者的预后有不同的影响。笔者认为,颞肌外术式不但保留了患者的颞肌咀嚼生理功能,而且克服了颞肌下术式各种不利因素,且术后并发症更少,更有利于患者伤口愈合。

[1] 杨绮帆,钱锁开,张国强,等.国产颅骨修补材料钛金属网的研制与实验研究[J].中国临床神经外科杂志,2005,10(1):66-67.

[2] 高晨,刘耀明,贺云飞,等.计算机辅助设计数字化三维成形钛网修补颅骨缺损[J].生物医学工程与临床,2009,13(2):116-119.

[3] 张志宏.纯钛网修补颅骨缺损102例体会[J].广东医学,1995,16(10):706-707.

[4] 孙崇然,刘思重.颅骨缺损的组织工程学修复研究进展[J].国外医学:神经病学神经外科学分册,2004,31(2):82-85.

[5] 张志宏,许海雄,柳隆华,等.颅骨修补术后并发症的防治[J].海南医学,2004,15(8):31-32.

[6] 张洁,王树新,刘启锋.颅骨修补术中癫发作2例[J].中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(3):202.

[7] 张景龙,原小青,张永红.钛网修补颅骨缺损30例疗效分析[J].河南诊断与治疗杂志,2000,14(3):153-154.