头皮皮瓣结合自体肋骨修复颅骨缺损术后钛网外露

张文俊, 刘安堂, 朱 , 章建林, 高亚坤, 张 瑛, 朱晓海, 江 华



头皮皮瓣结合自体肋骨修复颅骨缺损术后钛网外露

目的 探讨自体头皮瓣结合自体肋骨移植修复颅骨缺损术后钛网外露创面的方法。方法 本组共10例颅骨缺损修复术后钛网外露患者，缺损面积为0.5 cm×0.5 cm～3.0 cm×6.0 cm。早期清创后截除部分钛网，根据缺损的大小取自体肋骨做支撑，用可吸收内固定物固定，局部头皮瓣转移修复创面。结果 对所有患者随访6～12个月，治疗效果明显。术后所有皮瓣均完全成活，自体肋骨吸收不明显，能起到良好的支撑作用。结论 采用头皮旋转瓣结合自体肋骨移植能够较好地修复颅骨缺损修复术后钛网外露的创面。

局部旋转头皮皮瓣； 自体肋骨； 钛网； 皮瓣修复； 颅骨缺损

利用钛网修补头部额颞区颅骨缺损是一种广泛应用的手术方式。感染、头皮局部缺血、切口瘢痕、钛网边缘不平整等原因常常导致修补颅骨缺损的钛网外露，钛网外露不但严重影响美观，且一旦未能控制感染而穿破硬脑膜蔓延至颅内，将导致严重的后果发生，甚至危及患者生命[1-2]。自2008-2014年，第二军医大学附属长征医院整形外科对10例额颞部颅骨缺损术后钛网外露的患者进行回顾性分析，采用自体头皮瓣结合自体肋骨移植修复颅骨缺损修复术后钛网外露创面的修复方法取得了良好的效果。

1 临床资料

本组患者共10例。男性6例，女性4例，年龄22～64岁。钛网外露原因：感染4例、皮肤缺血坏死4例、钛网边缘不平整2例。钛网外露部位：额部4例，颞部6例。缺损面积为0.5 cm×0.5 cm～3.0 cm×6.0 cm。修补组织均来自患者的自体肋骨、头皮瓣及自身全厚皮片(主要取自双大腿外侧及下腹部)。

2 手术方法

2.1 术前准备 患者入院后剃光头，对钛网外露的范围做详细的检查，创面分泌物做细菌培养及药敏实验，局部用双氧水、0.1%洗必泰反复冲洗钛网外露部位，待创面清洁方可手术。对于糖尿病患者需要密切监测血糖变化，将血糖控制在合理的范围内。术前检查CT并行三维重建，以便直观地了解钛网的整体面积及外露钛网的范围。术前仔细检查双侧颞浅动脉搏动情况，多普勒标记血管走行，术中设计皮瓣时尽量选择血供丰富的皮瓣走行方向。

2.2 手术过程 全身麻醉成功后清除钛网外露边缘无活力的组织，沿钛网与头皮间分离，直至钛网与其下硬脑膜紧密结合处为止，截除与硬脑膜没有紧密结合的钛网。创面使用双氧水、0.1%洗必泰及生理盐水反复冲洗，并刮除硬脑膜表面苔藓样的陈旧性肉芽组织，至有新鲜出血为止。术中注意保护硬脑膜的完整性。根据截除钛网的面积选择切取自体肋骨的大小，切取的肋骨从中间劈开，选取具有较好的弧度并且有一定强度的肋骨，根据钛网缺损的范围用可吸收小型接骨板和可吸收钉固定肋骨，修复钛网缺损部位。根据头皮缺损的面积设计头皮瓣，转移头皮皮瓣覆盖肋骨表面，分层缝合切口闭合死腔。留置负压引流，头皮皮瓣旋转后残余的创面可以选择自体皮肤游离移植覆盖创面。适度加压包扎闭合腔隙。术后10～14 d拆线。

3 结果

所有患者术后皮瓣及植皮区均全部成活，切口愈合良好，毛发生长良好。术后随访6～12个月，所有患者均未再次出现钛网外露情况，术后患者头部形态均正常(图1)。术后CT随访自体肋骨成活良好，能起到良好的支撑作用，未见明显骨质吸收现象。

4 讨论

4.1 钛网修复颅骨缺损后外露的主要原因 综合本组患者及回顾文献，钛网外露的常见部位多位于手术切口处、钛网边缘或钛网固定物处。手术切口处的钛网外露主要是由于各种原因导致的切口愈合不良，如外伤感染、缝合不当、缝线过敏、切口张力过大、反复多次手术切口瘢痕、皮瓣分离过薄导致皮缘血供不良、全身系统性疾病如糖尿病、术后低蛋白血症等原因[3]。而钛网边缘或者钛网固定物处的钛网外露主要原因是：⑴固定方式。钛钉固定突出太多，长期表面头皮变薄导致钛网外露。⑵钛网塑形加工不良，钛网偏大贴合不紧密边缘不平整，长期磨擦导致头皮坏死，最后钛网外露。⑶极少患者发生对钛网过敏，导致钛网排斥钛网外露。因此，修复钛网外露需要从以上两大方面入手，采用血供丰富的组织修复创面，去除固定不良的钛网[4-6]。

虽然硬脑膜可通过纤维结缔组织穿越钛网与帽状腱膜紧密贴附，但由于钛网结构特殊，一旦出现钛网外露，感染渗出往往藏在钛网周围的间隙当中，通过换药和冲洗很难将感染渗出冲洗干净，这增加了切口感染控制的难度，钛网一旦外露创口难以自行愈合。在引流不畅、感染不能有效控制的情况下，往往外露的面积会不断地扩大。若不截除外露的钛网，仅做清创和局部头皮瓣旋转覆盖创面，钛网间隙内感染灶清除不彻底及头皮瓣血供问题，存在一定的术后再次钛网外露的可能。因此，我们采用截除外露部分的钛网彻底消灭钛网间隙中的感染腔隙，刮除硬脑膜表面的脓苔，利用自体肋骨修复截除钛网部位的缺损，然后再用血供丰富的头皮旋转瓣覆盖创面，能够将钛网再次外露的可能性降至最低[6-7]。

图1 头皮皮瓣结合自体肋骨移植修复颅骨缺损术后钛网外露手术前后对比 a.术前正位 b.术后6个月正位 c.术前右侧位d.术后6个月右侧位 e.截除部分外露钛网 f.自体肋骨局部皮瓣转移修复

Fig 1 Comparison between preview and postview of infectious scalp defects with titanium mesh exposure repaired by autologous rib and scalp rotation flap. a. frontal preview. b. frontal postview at 6 months. c. right lateral preview. d. right lateral postview at 6 months. e. emoval of exposed net. f. repairing with autologous rib and scalp rotation flap.

4.2 截除部分钛网后颅骨缺损修复材料的选择 根据术前创面渗液进行细菌培养及药敏实验，全身应用敏感抗生素，清除钛网表面坏死干痂，充分显露外露的钛网，用洗必泰反复冲洗。清创目的是消灭潜在的感染腔隙，截除的钛网面积一般需要到达硬脑膜穿过钛网与头皮紧密结合处为止，因此，截除钛网的面积常常大于钛网外露的区域。截除钛网的边缘需要用动力系统打磨光滑平整。钛网截除后对颅骨缺损处需要进行修复。颅骨缺损修复的材料主要包括自体骨组织和人工材料两大类。自体骨组织包括：肋骨、肋软骨、颅骨外板、髂骨等。人工材料包括：骨水泥、硅胶、Medpor、有机玻璃和钛网等。长期的研究表明，自体骨组织的生物相容性更好，术后发生再次外露的可能性低，对于此类患者应尽量选择自体骨组织。自体骨组织中自体肋骨易于取材来源丰富且操作简单，并且具有良好弧度易于弯曲固定，术后并发症较少。笔者认为是修复截除部分钛网后颅骨缺损的优越材料。对于自体肋骨的固定也采用可吸收板和可吸收钉，避免了固定自体肋骨材料外露的可能性[8-10]。

4.3 头皮旋转瓣的设计 在术前通过超声多普勒和CT三维重建充分评估患者头皮的血供情况和钛网覆盖的范围，有助于头皮旋转瓣的设计。由于钛网外露的创面多位于原手术切口的边缘，覆盖在钛网表面的头皮瓣由于硬脑膜的纤维组织穿过钛网与头皮瓣紧密结合，这部分头皮的弹性和活动性差，过多的分离会进一步影响头皮瓣的血运，增加外露和感染的概率。因此，单纯通过旋转钛网表面的头皮瓣修复创面存在旋转活动度小，切口不易愈合，再次外露概率高的缺点。结合患者术前血管定位的情况我们选择在健侧头皮设计的皮瓣修复创面，头皮瓣设计走行尽量按照头皮血供的方向设计。在掀起头皮瓣时注意保护皮瓣的血供，保留颅骨表面的帽状腱膜组织，旋转时尽量做到无张力、无死腔的分层缝合。使硬脑膜、自体肋骨、头皮皮瓣间紧密贴合避免残留死腔，创面留置负压引流，术后持续负压吸引。皮瓣转移后残余的创面可以通过异位皮瓣或者皮片移植修复。对于存在脑脊液漏的患者，应首先行硬脑膜修补，修补成功后Ⅱ期再进行钛网外露的修复[11]。

综上所述，我们认为，应用头皮瓣结合自体肋骨移植修复颅骨缺损术后钛网外露创面是一种有效的手术方式。该术式通过自体肋骨修复部分截除钛网后的颅骨缺损，自体肋骨不但组织相容性良好无再次外露风险，而且能够提供良好的颅骨支撑。该术式采用血供丰富的头皮瓣旋转覆盖创面，能使手术切口Ⅰ期愈合良好，最大程度地降低了术后再次钛网外露的可能性。该组患者术后Ⅰ期愈合且外观恢复良好，是一种值得推广的手术方式。

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Repair of postoperative titanium mesh exposure by autologous rib and scalp rotation flap

ZHANGWen-jun,LIUAn-tang,ZHULie,ZHANGJian-lin,GAOYa-kun,ZHANGYing,ZHUXiao-hai,JIANGHua.

(DepartmentofPlasticSurgery,ShanghaiChangzhengHospital,Shanghai200003,China)

ZHANGJian-lin,Email:zhangjianlin9@hotmail.com

Objective To explore the method of autologous rib and scalp rotation flap on reconstruction of infectious scalp defect with titanium mesh exposure. Methods Ten patients with titanium mesh exposure after skull defect repair were collected. The defective area ranged from 0.5 cm×0.5 cm to 3.0 cm×6.0 cm. After early debridement, titanium mesh was removed and then autologous rib was harvested to form a supporter according to the size of the defect. An absorbable fixation and single scalp rotation flap were used to repair the defect. Results Follow up was performed for 6 to 12 months; the effect was excellent. All postoperative flaps survived and autologous rib graft was successful. Conclusion Using autologous rib and scalp rotation flap to repair infectious scalp defects with titanium mesh exposure is an appropriate method.

Rotation scalp flap； Autologous rib； Titanium mesh; Skin flap repaired; Skull defect

上海市科委产学研项目(12DZ1941905)；上海市科委自然基金(124119a0701)；第二军医大学“军事医学课题” 作者单位：200003 上海，第二军医大学附属长征医院 整形外科 第一作者：张文俊(1981-)，男，上海人，主治医师，博士. 通信作者：章建林，200003，第二军医大学附属长征医院 整形外科，电子信箱：zhangjianlin9@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.03.009

R628

A

1673-7040(2016)03-0151-03

2015-11-10)