改良硬脑膜减张缝合技术在大骨瓣减压术中的应用体会

赵德强 康凯

在神经外科临床工作中，对重症颅脑损伤、重症高血压脑出血患者，均需要行大骨瓣(或称扩大翼点入路)减压术，以挽救生命。为避免标准大骨瓣减压术后的并发症［1］，目前有多种硬膜的减张缝合技术应用于临床，如人工硬膜、聂肌筋膜等［2］，但其或费用高，或取材受限，或破坏颞肌完整性等缺点，本文总结自2006年1月到2009年12月期间行改良硬膜减张缝合技术治疗79例重症颅脑外伤、重症脑出血的患者，发现临床值得推广应用，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男50例，女29例;年龄17～73岁，平均34.5岁;GCS 3～8分，平均6.5分。重症颅脑外伤56例，重症高血压脑出血23例。

1.2 临床表现 重症颅脑外伤患者均符合现代神经外科颅脑损伤标准大骨瓣减压术临床及影像学指征［3-5］。重症脑出血患者为四级、五级。

1.3 头皮切开，以颧弓处颞肌根部为基底，将颞肌与其周边的骨膜和部分帽状腱膜层一起沿骨窗边缘剥离备用，骨窗显露后四周硬膜悬吊固定，骨窗内硬膜沿侧裂为基点，放射状切开，术毕时将颞肌周边的骨膜帽状腱膜层及颞肌筋膜与切开的硬膜边缘行减张严密缝合。其他操作同标准大骨瓣减压术［1］。

2 结果

全组患者79例按GOS标准评估预后:恢复良好45例，中残10例，重残9例，死亡15例。全组存活患者均无慢性脑膨出及颅内感染，无脑脊液漏，无颞肌咬合痛。

3 讨论

3.1 改良的硬膜减张缝合技术的优势 传统的减张缝合技术，部分方法会破坏颞肌及其筋膜的完整性，增加手术时间和难度，且可供的材料有限，特别是重症脑外伤的出现急性脑膨出时来不及分离或不足以修补膨出所致的张力性硬膜缺损，而部分方法则需昂贵的人工材料而非自体材料修补等缺点。同时颞肌帖敷在脑表面，也能起到一定的改善脑血供的作用。基于此我们改良了减张缝合硬膜的方法，在具体临床应用中发现具有材料充分、张力合适、自体取材、方便操作、不破坏颞肌完整性等优势。

3.2 关于脑肿胀及减压性颅内出血等并发症的诊断与处理 本组术中发生急性脑膨出10例，我们急行减张缝合以防止脑组织的进一步膨出，为头皮的缝合及进一步的检查处理争取时间和空间。脑膨出可能的原因有急性弥漫性脑肿胀和减压性颅内出血，两者在临床的区别体会:急性脑肿胀患者术前CT常可以看见脑弥漫性损伤肿胀为主要表现，术中见术野内脑组织广泛挫伤样改变，张力高，脑博动减弱或消失［6］;而减压性出血或迟发性出血患者可能有颅骨骨折或颅内出血，术中见脑组织挫伤不严重，并常可见脑搏动良好而突发脑膨出等，临床上严重的脑膨出程度与较轻的脑损伤程度不相符，提示可能为颅内减压性颅内出血;在高血压性脑出血术中脑膨出怀疑可能血肿腔内又出血。当然及时的CT检查或者必要时的开颅探查是区别两者最有效的方法。

3.3 其他优点 改良的硬膜减张缝合技术能有效避免慢性脑膨出的发生，其原因可能是减张缝合后的结构无明显延展性，从而形成了有效的张力层，进而防止了慢性脑膨出的发生。还有经改良后的减张缝合技术处理的患者在修补颅骨的过程中，均可以此减张缝合界面为头皮分离的层面，有效的避免了术中脑损伤的发生。此外，由于改良后的缝合避免了颞肌的损伤，并为颞肌提供了有力的附着，颅骨修补时注意避免压迫颞肌根部，因此术后患者未发生颞肌咬合痛。

［1］ 杨学军，洪国良，苏少波，等.颅脑损伤后去骨瓣减压并发症的临床分析.中国临床神经外科杂志，2008，8(2):108-110.

［2］ 方乃成，邵高峰，何玉领，等.扩大翼点入颅路大骨瓣减压带蒂颞深筋膜修复硬脑膜缺损.中华神经外科杂志，2003，19(1):65-67.

［3］ 江基尧.介绍一种美国常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志，1998，14:38.

［4］ 江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南.第二军医大学出版社，2003，4.

［5］ 李云辉，林中亚，黄建龙，等.标准外伤性大骨瓣减压术治疗严重对冲性颅脑损伤.中国临床神经外科杂志，2006，11:117-118.

［6］ 梁玉敏，卢亦成，朱诚.迟发性外伤性硬膜外血肿.解放军医学杂志，1997，22(4):294-29.