胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症128例临床观察

264001 济南军区烟台疗养院 李中华 郭旭 孙剑利

腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，传统治疗方法有保守治疗(推拿、按摩、牵引等)和手术治疗。近年来又出现微创介入疗法，胶原酶溶解术就是其中最成熟的一种。我科用胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症128例，效果显著，报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 患者128例，男82例，女46例；年龄20～60岁，平均39岁；病史在3个月～12年；所有患者均经CT或MRI结合临床表现确诊为腰椎间盘突出症，其中病变位于L3-4者13例，L4-5者86例，L5～S1者29例，共累及157个椎间盘。所有患者均签署胶原酶溶解术知情同意书，并行心电图、胸片、出凝血系列、血尿便常规检查。

1.1.2 入选标准 参照经皮腰椎间盘胶原酶溶解术规范化条例(讨论稿)[1]：①所有患者均有典型腰痛或腰椎间盘突出压迫神经症状，CT或MRI证实椎间盘突出且突出部位与临床症状、体征相吻合。②患者经2～4周保守治疗效果欠佳者。

1.1.3 排除标准 ①合并骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚。②合并有严重的马尾症状。③突出的椎间盘钙化或骨化。④椎体Ⅱ度以上滑脱。⑤有出血倾向。⑥过敏体质。⑦精神病或术中不能配合的患者。⑧心、肝、肺、脑严重器质性疾患。⑨对本疗法有异议者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 ①术前30 min静脉推注质量浓度为0.5 g/mL的葡萄糖注射液20 mL，地塞米松10 mg，以防止过敏反应。②给患者介绍治疗方法，消除术前紧张情绪，术前可给予适量的镇静与镇痛剂。

1.2.2 胶原酶溶解术方法的选择 ①单纯性腰椎间盘侧后方突出，并伴有一侧下肢放射性坐骨神经痛，首选盘外注射。②膨出或中央型突出，下腰痛或双下肢交替性坐骨神经痛，首选盘内注射。③突出物直径大于10 mm，盘外注射效果不理想，可酌情选用盘内外联合注射。

1.2.3 手术过程

1.2.3.1 椎间孔入路盘外注射溶解术操作方法[1]患者取侧卧位于透视检查床上，透视定位于椎间盘突出的椎间隙，向患侧旁开6～8 cm作为穿刺进针点。消毒、铺巾后用质量浓度为0.02 g/mL的利多卡因5 mL对穿刺针道局部麻醉，以18号穿刺针与腰骶部水平面呈45°～60°角斜穿刺(L5～S1椎间隙者同时针尾向头端倾斜15°～30°角穿刺)，直指椎间孔上1/3与下2/3交界处；针尖进入硬膜外有落空感时行负压试验；侧位透视针尖位于椎间孔上1/3与下2/3交界处。正位透视针尖位于椎弓根内侧缘。经空针抽吸，无脑脊液流出。测定负压：空针内抽少量空气，经穿刺针推注，无阻力即为负压(说明针尖位于硬膜外腔)。确定针尖位置后，注入1 mL非离子型造影剂(欧乃派克、碘吡乐、伊索显)，当造影剂在硬膜前方呈线状分布则提示穿刺成功。用5 mL生理盐水稀释的1 200 U胶原酶缓慢注入，留针2～3 min后拔针，针眼以创可贴覆盖。术后保持患侧向下侧卧或前倾卧位，8～12 h。

1.2.3.2 盘内注射溶解术操作方法[1]患者俯卧于透视检查床上，腹部垫一枕头，透视定位于椎间盘突出的椎间隙，向患侧旁开8～10 cm作为穿刺进针点。常规消毒、铺巾、局麻，以18号穿刺针与腰骶部水平面呈45°～60°角，对准相应椎间隙穿刺。L5～S1椎间盘穿刺，针身向头侧倾斜20°～30°角左右，针尖刺破纤维环时有落空感。透视下正位针尖达中线，侧位位于椎间盘中后1/3交界处。胶原酶400～600 U/mL。用1 mL注射器少量多次、缓慢沿穿刺针注入盘内。注入少许气体，将穿刺针内残留胶原酶推入盘内。然后将针尖退至纤维环处，停1～2 min，再将穿刺针拔出，用创可贴贴敷针眼处。术后仰卧，曲髋曲膝位，卧床休息5～7 d。

1.2.3.3 内外联合注射溶解术操作方法 盘内外联合注射术，即上述盘外注射术与盘内注射术的联合应用。

1.2.4 术后处理 术后回病房保持所要求的体位休息24 h，观察体温、脉搏、呼吸、心率，有无过敏反应。口服抗生素3～5 d，常规给予胞二磷胆碱、维生素B12、丹参、甘露醇静脉滴注3 d。术后随访患者6～12个月，评定疗效。

1.2.5 疗效评价采用改良Macnab法[2]优：直腿抬高试验＞70°，疼痛消失，肢体感觉正常，脊柱侧弯消失，活动正常；良：直腿抬高试验＞70°，偶有疼痛及麻木，活动不受限；可：直腿抬高试验较前增高，但＜70°，常有疼痛，活动受限；差：直腿抬高试验及疼痛均无改善。

2 结果

本组病例中行盘外注射98例，盘内注射20例，联合注射10例。随访结果：优93例，良12例，可14例，差9例。优良率82.0%，有效率93.0%。本组病例未出现神经损伤、感染及其他严重并发症。

3 讨论

腰椎间盘突出症是引起腰腿疼的主要原因之一，而椎间盘突出胶原酶溶解术近10年来已在临床广泛应用[3-4]，是目前微创介入治疗椎间盘突出症中最成熟的一项技术，它具有安全、简便、创伤少、疗效好的特点，而且，第1次行胶原酶溶解术疗效不满意的患者进行第2次胶原酶注射治疗仍然安全有效[5]。椎间盘髓核主要成分是胶原蛋白、黏多糖等蛋白成分，而胶原酶能在生理pH值及温度条件下特异性地水解胶原蛋白组成的胶原纤维，使其降解为氨基酸，从而被血浆中和吸收。这样突出的髓核会缩小、变软或回纳，进而减轻或解除突出的髓核对神经根、硬膜囊压迫，达到治疗的目的[6]。

虽然胶原酶溶解术具有安全、简便、创伤少、疗效好的特点，但也不能不加选择地使用。首先要严格适应证的选择。临床上要治疗的是有“症”的患者，这就应避免过分依赖影像学所见，而忽视了详细的病史询问和系统的物理检查。要遵守症状、体征和影像学表现一致性的原则，找到“责任”椎间盘采取重点处理，而不要单纯根据突出物的有无和大小来决定病变部位和程度。临床上仅有椎间盘突出而无相应的症状和体征的情况并非少见。王义清等[7]还对40例无效的病例进行了对照分析，发现胶原酶溶解术对脱出伴有游离、突出物伴有钙化、手术后等患者疗效欠佳。其次，要有必要的影像学监视。“药达病所”是该法的基本要求和最终目的，安全性和微创性是该疗法存在的基础，而影像学的监视是重要的，也是唯一的保证手段。无论设计和创立何种穿刺途径和注射方法，都不应该与这3个要求相悖。

胶原酶溶解术后部分患者因药物吸收后肿胀可出现暂时性疼痛加重，因此有人主张通过注射地塞米松和利多卡因等来改善患者术后反应。笔者参与的一项实验研究表明，地塞米松和利多卡因会对胶原酶的活性产生不同程度的抑制作用，不能和胶原酶同时使用[8]。若要使其改善症状，可在术前数天或手术3 d后使用，这样既可改善局部炎症水肿，又不会影响胶原酶活性。

要积极预防和早期发现并发症。操作不当，会出现神经根损伤、出血、感染、腰部疼痛等并发症，最严重的会出现化学性脑脊髓膜炎。特别是在蛛网膜损伤较轻的情况下，胶原酶误入蛛网膜下腔后其并发症呈现迟发和渐进的特点。因此，严重并发症处理的关键在于早期发现。术后24～72 h严密观察，如出现剧烈头痛或肢体疼痛时，要考虑到药液误入蛛网膜下腔或神经根的可能，应及早行腰穿，测颅压和脑脊液检查，明确后即行脑脊液置换和神经保护治疗，同时行脱水、高压氧治疗、大剂量激素和神经营养药物等治疗。

综上，只要正确地选择适应证，规范操作技术，积极预防和早期发现并正确处理并发症，胶原酶椎间盘溶解术就能获得良好的治疗效果，也必将成为腰椎间盘突出症患者的首选治疗方法。

[1]王执民.经皮腰椎间盘胶原酶溶解术规范化条例(讨论稿)[J].介入放射学杂志，2004，13(3)：282-283.

[2]Hoang Le，Faheem A，Sandhu MD，et al.Clinical outcomes after minimal-access surgery for recurrent lumbar disc herniation[J].Neurosurg Focus，2003，15(3)：1-4.

[3]王执民，王义清，吴智群，等.注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床应用研究[J].实用放射学杂志，1997，13(8)：458-460.

[4]李再宝，赵军然.经骶裂孔突出物内外联合注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症[J].颈腰痛杂志，2004，25(2)：122-124.

[5]吴智群，王执民，陈军.二次注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].介入放射学杂志，2007，16(4)：258-259.

[6]於葆贞，张蓓蕾.胶原酶研究和应用概况[J].中国医药工业杂志，1991，22(9)：424-427.

[7]王义清，王执民，郭卫平，等.胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症40例无效分析[J].实用放射学杂志，2002，18(1)：44-45.

[8]吴智群，刘维民，李中华，等.地塞米松、利多卡因、对比剂对胶原酶活性影响的实验研究[J].介入放射学杂志，2007，16(3)：198-200.