脑卒中后吞咽障碍治疗要点

王成研 李丹

吞咽障碍是常见的脑卒中后的主要症状之一，吞咽障碍多发生在进食过程中的口腔期和咽喉期，但在咽喉期引起误咽对生命的威胁是最直接的。康复治疗原则分别为功能训练、功能代偿、选食与进食训练。合理的治疗模式，使病情得到有效的改善，对提高患者的日常生活能力，改善患者预后有着十分重要的意义。本研究对115例脑卒后吞咽障碍患者的资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科室自2005～2010年卒中后吞咽障碍患者115例，其中男76例，女39例。年龄45～75岁，患者均为卒中后吞咽障碍。

1.2 诊断标准 参照1995年国家中医药管理局全国中医脑病急症协作组制订的《中风病中医诊断与疗效评定标准》及1988年全国中医急症中风病科研协作组和全国中医内科学会中风病学组制订的《中风病中医诊疗规范》。

1.3 治疗转归 经过对脑卒中后吞咽障碍的合理治疗，患者症状得到不同缓解，日常生活能力均有不同程度的提高。

2 治疗要点

2.1 功能恢复训练 ①改善口面部肌群运动功能训练;②增加舌运动训练;③增加吞咽反射训练，有咽部冷刺激(icemassage)，用冰块、冰喉镜刺激上腭基部;增加食物的粘稠度、酸度以增加咽刺激;④声带内收训练，用清嗓动作通过训练增加声带闭锁肌功能，达到屏息声带闭合，避免误吸;⑤增加喉上抬能力，保证喉入口闭合，增大咽部空间，增强使食管上括约肌开放的被动牵引力。可嘱患者头前伸，颏下肌伸展2～3 s，在颏下加阻力，使其做抗阻低头运动;抬高舌背，上抵硬腭，发辅音g、k、ch;⑥咽收缩训练是改善咽闭合功能，改良的Valsava动作，可促进上咽缩肌的运动;⑦吸吮及喉抬高训练的目的产生吞咽动作。具体方法:体验吸吮及喉抬高感觉，模仿吸吮及喉抬高动作，至中度吸吮力量后进行吸吮后立即作喉抬高训练，两动作一致即为吞咽动作;⑧空吞咽训练的目的是从上述基础功能训练过渡到复杂的吞咽模式;

2.2 进食与进食训练 ①进食量，容易误吸时，每口食物量从少量(约1～4 ml)开始，逐步增加，摸索合适的一口量;②调整食物形态，避免进干食、黏食，应采取稠厚流质。通过增加食物稠度刺激咽喉部，促进喉闭合、咽收缩以保证安全。③食团大小与性质，食团大小与性质对患者的感觉刺激对吞咽有改善功能。如体积较大、酸性食团及温度觉刺激，可提高吞咽时中枢神经系统对口咽刺激的敏感性，促进口咽吞咽的启动。④调整摄食姿势，可先尝试30°仰卧、颈部前屈的姿势，利用重力容易摄入和吞咽。⑤调整进食速度，适当放慢，一般以30 min摄入70%的食物为宜。⑥餐具的选用，应选匙面小、难于黏上食物的汤匙。自用时匙柄应粗细、长短适宜。⑦咽部残留食块的去除，去除方法:空吞咽;重复吞咽;交替吞咽，固体和流质交替;点头式吞咽，颈部后仰挤出会厌溪的残留食物，接着在做点头动作的同时进行吞咽，可去除残留食物。

2.3 基础训练

2.3.1 感官刺激 ①触觉刺激:用手指、棉签、压舌板、纱布等在面颊部内外、唇周、整个舌部实施按摩、摩擦、震动、拍打等刺激，旨在增加这些器官感受器敏感度，进而提高中枢神经在吞咽过程中的敏感度及功能性的调节能力[1]。②咽部冷刺激与空吞咽:咽部冷刺激系使用棉棒蘸少许冰冻的水，轻轻刺激腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力[2]。③味觉刺激:用棉棒蘸不同味道果汁或菜汁(酸、甜、苦、辣等)，刺激舌面部味觉，增强味觉敏感性及食欲。

2.3.2 口、颜面功能训练 ①唇、舌、颏渐进式肌肉训练:此项训练与构音障碍的发声器官训练方法相同。②屏气-发声运动:患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。此时胸廓固定、声门紧闭;然后，突然松手，声门大开、呼气发“啊-”声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。

上述基础训练方法每日4～5次，每次5～10分钟，可在治疗师指导下由患者本人对着镜子或家属、照顾者进行。持续2周～1个月。只要坚持，方法得当。

3 讨论

随着临床上对吞咽功能损害的逐渐认识，卒中后吞咽功能损害逐步被临床医生重视。卒中后吞咽功能障碍严重影响患者的生活质量。因此，规范系统的卒中后吞咽障碍康复治疗技术对患者的吞咽功能的恢复及日常生活能力起到了至关重要的作用。

[1]马力.1中风后吞咽障碍康复方法的临床研究.世界中西结合杂志，2009:P331.

[2]艾长山.中风后吞咽障碍康复方法的临床研究.长春中医药大学学报，2011 2:1.