肺血栓栓塞症患者的护理体会

文建萍

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征［1］。临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。PTE是脱落的血栓阻塞肺动脉或其分支的病理过程，常系一种合并症，血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞。在临床上如未被正确诊治，死亡率较高，2010年1月至2010年12月我科收治30例肺栓塞患者，经过精心的治疗和护理，均痊愈出院。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月至2010年12月我科收治30例肺栓塞患者，男19例，女11例，年龄28～85岁，该30例患者入院时均经我院64排增强CT确诊为肺动脉栓塞;其中2例化验血D-二聚体正常，心脏彩超均显示肺动脉高压;彩超显示下肢深静脉血栓形成20例;出现少量咯血5例，一过性晕厥4例。

1.2 结果 6例患者行溶栓及抗凝治疗，24例患者经增强CT检查为小面积栓塞故给予抗凝治疗;经精心治疗和护理均痊愈出院，无一例复发。

2 护理

2.1 病情与观察 PTE症状有时较为隐匿，故需加强对患者症状、体征、生命征进行严密监测，以便及早发现病情变化，及早处理。

2.1.1 PTE患者的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。①呼吸困难及气促:是最常见的症状，尤以活动后明显;②胸痛:包括胸膜炎性胸痛 或心绞痛样疼痛;③晕厥:可为PTE的惟一或首发症状;④烦躁不安、惊恐甚至濒死感;⑤咯血:常为小量咯血，大咯血少见;⑥咳嗽;⑦心悸 。需注意临床上出现所谓“肺栓塞三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%。如对以上临床症状的观察中，发现有新发或加重的应怀疑病情的变化，应及时监测血氧饱和度、心律、血压、血气分析等。

2.1.2 体征的观察 ①呼吸急促:呼吸频率＞20次/min，是最常见的体征;②心动过速;③血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克;④紫绀;⑤发热:多为低热，少数患者可有中度以上的发热;⑥颈静脉充盈或搏动;⑦肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿音，偶可闻及血管杂音;⑧胸腔积液的相应体征;⑨肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音。

2.2 呼吸支持 PTE患者多有低氧血症，甚至呼吸衰竭，一般为1型呼吸衰竭，应及时、积极纠正低氧，可通过加大吸氧流量、应用文丘里面罩、无创通气、有创通气等措施，应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。在使用无创通气时，应注意人机配合，避免烦躁不安，可能会加重病情，应耐心解释，仔细观察，及时调节压力。

2.3 卧床与休息 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成，下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%～90%)。剧烈活动可导致下肢血栓脱落，加重病情。在治疗2～3周内以卧床休息为主，避免下地活动，但较长时间的卧床可能会有利于新的下肢血栓的形成，在床上可适当做一些足的伸屈运动、使用弹力袜等，密切观察下肢肿胀程度、皮肤颜色及皮温等。大便保持通畅，避免便秘，可较为积极的采取口服润便药物、肛用开塞露甚至灌肠等措施。我科曾有正规抗凝治疗2周的患者，因晨起排便后出现猝死的案例。可能与腹腔压力增加及较长时间的下蹲影响下肢静脉回流，促成新血栓的形成有关。

2.4 心理护理 急性PTE发病突然，患者易产生紧张、焦虑、濒死感等恐惧心理，护士应主动陪护，给予充分关怀，耐心讲解疾病相关知识，讲解PTE成功的诊治病例，让患者充满信心，以利于配合治疗，必要时可适当应用镇静剂。

2.5 溶栓治疗护理 溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重PTE患者的病死率和复发率。溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和(或)低血压的病例;对于次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓;对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓时应严格密切监测心率、心律、呼吸、血压、和血氧饱和度的变化，准确记录24 h出入量，观察患者胸闷、胸痛、发热、呼吸等［2］。密切观察溶栓药物引起的出血现象，如皮肤黏膜的瘀点瘀斑、牙龈出血、黑便、血尿等，观察有无头痛、呕吐、意识变化等颅内出血征象。

2.6 抗凝治疗护理 抗凝治疗可以有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有低分子肝素和华法林。皮下注射低分子肝素尽量在脐周5 cm以外皮下注射，注射时捏起皮肤垂直进针，拔针后，按压穿刺点时间要延长，用药期间教会患者自我护理方法，如避免磕碰、保持大便通畅、避免用力解大便、避免硬质食物。

3 讨论

PTE目前已成为重要的医疗保健问题。过去曾将肺血栓栓塞症视为少见疾病，但据国内部分医院的初步统计和依临床经验估计，在我国肺血栓栓塞症绝非少见病，而且近年来其发病例数有增加的趋势。护士应掌握PTE的症状辨别、危险因素及相关护理知识。护理重点为严密观察病情、卧床休息、呼吸支持、心理护理、溶栓及抗凝治疗的护理。

［1］中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，24(5):259-264.

［2］林艾花，苏美平，夏秀丽，等.肺源性心脏病肺栓塞的救治与护理.护理研究，2005，19(10B):2738.