带状疱疹病毒性脑膜脑炎14例分析

黄艮彬 侯俊霞 姚龙腾

福建中医药大学附属宁德市医院神经内科 宁德 352100

带状疱疹病毒性脑膜脑炎14例分析

黄艮彬 侯俊霞 姚龙腾

福建中医药大学附属宁德市医院神经内科 宁德 352100

目的探讨带状疱疹病毒性脑膜脑炎(HZVE)的发病特点、诊断与治疗。方法对14例HZVE病人临床资料进行分析。结果所有病人除表现有脑膜脑炎临床表现外,均有典型的三叉神经、枕神经及肋间神经支配区皮肤疱疹,大部分患者脑炎症状出现于皮疹之后,多数以头痛为首发症状;脑脊液白细胞可轻中度增加,以淋巴细胞为主,抗病毒等治疗效果良好。结论脑神经支配区带状疱疹感染患者,如出现发热、头痛、眩晕、精神症状、脑膜刺激征等表现,应考虑有HZVE的可能,及时予腰穿明确诊断,早期给予抗病毒等治疗。

带状疱疹;病毒性脑膜脑炎

带状疱疹是一种常见病及多发病,近年发病率呈上升趋势。当病人在机体抗力低下时可侵犯中枢神经系统而引起脑膜脑炎,易被误诊、漏诊。现将我科2000-01～2010-06收治的14例带状疱疹性脑膜脑炎病人分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2000-01～2010-06我院共收治带状疱疹性脑膜脑炎病人14例,均符合带状疱疹性脑膜脑炎的诊断标准[1],男8例,女 6例,年龄15～ 76岁,平均 57.3岁;其中＜20岁1例,20～50岁5例,＞50～80岁8例。有糖尿病史4例,高血压史2例,脑梗死病史1例。诱发因素：上呼吸道感染3例,肺部感染1例,劳累3例,肿瘤化疗1例,酗酒1例,外伤骨折1例。

1.2 带状疱疹累及周围神经部位 累及三叉神经5例,其中眼支3例,上颌支 1例,另 1例同时累及上、下颌支;累及面神经4例;同时累及三叉神经、面神经3例;累及肋间神经1例;累及枕神经1例。7例出现周围性面瘫,伴耳廓、乳突区疼痛(Ramsay-Hunt综合征)。

1.3 带状疱疹与脑膜脑炎的发病时间 带状疱疹后发生脑膜脑炎9例,相隔1～21 d,平均7.8 d;脑膜脑炎后发生带状疱疹3例,相隔2～5 d,平均3.7 d;带状疱疹与脑膜脑炎同时发病2例。

1.4 临床表现 14例患者分别有颜面部、外耳道、枕部、胸背部红色簇状疱疹呈带状分布;伴角膜疱疹3例。其中头、面部疼痛13例,眼痛5例,胸部疼痛1例,眩晕9例,意识障碍3例,精神症状2例,全身抽搐1例,呕吐5例,眼震3例,周围性面瘫7例,轻偏瘫2例,共济征 9例,病理征3例,颈部抵抗9例,凯尔尼格征阳性6例,发热7例,体温 37.2～38.7℃。

1.5 辅助检查 13例患者均行血常规检查：白细胞增高者7例(10.7～13.5)×109/L,血糖增高者 5例。所有患者均行腰穿查脑脊液：颅内压增高者7例,其中1例＞300 mm H2O;潘氏反应阳性6例;白细胞增高者 14例：(15～230)×109/L,平均48.6×109/L,皆表现为小淋巴细胞为主的淋巴细胞反应;蛋白0.16～1.15 g/L,平均0.572 g/L,蛋白增高者10例;糖和氯化物均正常。脑电图检查10例,其中7例表现为广泛性低幅慢波。10例病人头部CT检查除4例显示腔隙性脑梗死外余未见异常。头颅M RI检查7例,4例显示多发性腔隙灶或腔隙性脑梗死;1例显示颞叶斑片状异常信号,T1W I呈等信号,T2WI和FLA IR呈高信号;1例显示小脑斑片状异常信号,T1WI呈略低信号,T2WI和FLAIR呈高信号。

1.6 治疗及预后 本组脑膜脑炎后发生带状疱疹的3例患者入院时均误诊,1例入院时诊断为结核性脑膜炎,给予抗结核治疗,于入院后3 d出现疱疹,停用抗结核治疗药物,改用阿昔洛韦等治疗;另2例入院时均误诊为其他病毒性脑膜脑炎。所有患者均应用阿昔洛韦15～30 mg/(kg◦d),疗程14～21 d,辅以甘露醇脱水、镇痛剂及神经保护剂,合并细菌感染者加用抗生素,部分患者在积极抗病毒治疗的基础上加用糖皮质激素治疗。14例患者均基本治愈,5例遗留不同程度神经痛,4例遗留不同程度周围性面瘫,3例遗留轻度头晕,1例遗留轻度智能障碍。

2 讨论

带状疱疹(HZ)和水痘同属水痘带疱病毒(VZV)感染;当人类首次感染VZV时,表现为水痘;第二次感染VZV即表现为带状疱疹。目前认为人类第二次感染VZV不是外源性而是第一次感染后,部分病毒潜伏在脊髓后神经节内根或半月神经节内,这些无活性的病毒,在机体免疫状态失调,主要是细胞功能低下的情况下,潜伏的病毒可被激活并复制,沿感觉神经离心传到相应皮肤引起皮疹,或沿神经上行进入中枢神经系统引起脑炎、无菌性脑膜炎、脊髓炎、急性脑血管病等并发症[2],有时可引起急性视网膜坏死[3],而脑炎通常遗留严重的后遗症状[4]。由VSV感染引起的脑血管炎较为少见,但可能是儿童脑卒中发生的一个原因[5-6]。年龄、上呼吸道感染、过度劳累、肿瘤及化疗、长期应用大剂量糖皮质激素治疗等是导致带状疱疹性脑膜炎发生的重要因素[6]。本组糖尿病史4例,高血压史2例,脑梗死史1例,提示糖尿病可能也是一个重要的危险因素。本组诱发因素：上呼吸道感染3例,肺部感染1例,劳累3例,肿瘤化疗1例,酗酒1例,外伤骨折1例。

Jemsek等[1]提出 HZAE的诊断标准：(1)有脑炎的临床表现;(2)有带状疱疹的临床证据;(3)弥散性异常EEG;(4)符合脑炎的脑脊液改变;其中典型皮疹及多脑神经损害为其相对特征性临床表现。HZVE病人多发于40岁以上成人,占带状疱疹病人的0.5%,大部分病人有先发的脑神经带状疱疹,随后出现脑膜脑炎临床表现;少数病人脑损害可先于皮疹或与皮疹同时存在。本组患者平均年龄57.3岁,带状疱疹后发生脑膜脑炎9例,平均相隔7.8 d;脑膜脑炎后发生带状疱疹3例,带状疱疹与脑膜脑炎同时发病2例。应当引起注意的是本组1例糖尿病患者病程中除了皮疹分布区疼痛及周围神经损害临床表现外,无明显脑炎或脑膜炎的临床表现,但结合炎性脑脊液结果和异常 EEG表现,仍诊断为HZVE。故对于患有糖尿病等免疫机能低下的HZVE患者,其临床表现有可能不典型,应注意避免漏诊和误诊。另外,本组病例带状疱疹累及周围神经的部位以脑神经明显多见,14例中12例累及脑神经,占85.7%,且本组9例出现小脑损害的临床表现,较以往文献报道多见[7]。其原因考虑可能与VZV沿三叉神经或面神经上行进入后颅窝,易累及小脑有关;而累及肋间神经的1例患者考虑VZV可能是通过交感神经向中枢神经系统迁移。对于脑膜脑炎后发生带状疱疹的患者临床极易误诊,本组3例均误诊。

CSF检查是一种简单而重要的辅助诊断方法[8],本组病例显示CSF压力轻至中度升高,白细胞计数均轻中度升高,皆表现为小淋巴细胞为主的淋巴细胞反应;蛋白质10例高于正常,糖和氯化物正常。本组脑电图检查10例,其中7例表现为广泛性低幅慢波;头部M RI检查发现小脑及颞叶斑片状异常信号各1例,均与文献报道相似[9]。

阿昔洛韦是目前治疗带状疱疹首选的抗病毒药物,具有高效、低毒、对炎症细胞有高度选择性,应予早期足量静脉应用;此外,据文献报道,更昔洛韦较阿昔洛韦作用更快、更强,且不良反应少,临床亦可选用[10]。采用皮质类固醇激素联合抗病毒药物治疗能减少后遗症的发生;但要正确掌握抗病毒药物、糖皮质激素及对症疗法合理运用;如果有免疫抑制表现或糖尿病患者一般不用糖皮质激素,可加用干扰素、胸腺肽等。本组患者经积极治疗无死亡病例,部分病例遗留轻微后遗症,预后均良好。

[1]Jemsek J,Greenberg SB.H erpes zoster associated en cephalitis：C linicopathologic report of 12 cases and review of the literatu re[J].Medicind,1983,62：81.

[2]Am lie-Lefond C,Jubelt B.Neu rologicmanifestations of varicella zoster virus infections[J].Curr Neu rol Neurosci Rep,2009,9(6)：430-434.

[3]Vandercam T,Hintzen RQ,de Boer JH,et al.Herpetic encephalitis isa risk factor for acute retinal necrosis[J].Neu rology,2008,71(16)：1 268-1 274.

[4]Anne A Gershon.Varicella-Zoster virus infections[J].Pediatr Rev,2008,29：5-11.

[5]薛晓琳,宋春杰,曾彦英.水痘-带状疱疹病毒性脑血管炎的临床表现以及影像学、病理学改变[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2007,14(2)：105-108

[6]Am lie-Lefond C,Fullerton H J.Rashes,sniffles,and stroke：a role for infection in ischem ic stroke of childhood[J].Infect Disord D rug Targets,2010,10(2)：67-75.

[7]刘金耀,郭淑兰,赵克宁,等.45例带状疱疹并脑膜脑炎的回顾性研究[J].中国麻风皮肤病杂志,2002,18(2)：115-117.

[8]王宽红,唐金荣,侯熙德.带状疱疹脑炎的临床及CSF特点[J].河南实用神经疾病杂志,2003,6(6)：9-10.

[9]杨琴,杨军.17例带状疱疹性脑膜炎临床分析[J].现代医药卫生,2004,20(17)：1 705-1 706.

[10]范团起,李卫红.更昔洛韦治疗带状疱疹疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(3)：57-58.

Analysis of 14 casesof herpes zostermeningoencephalitis

H uang Genbin,Hou Junxia,Yao Longteng.Department of Neurology,the A f filiated Ningde Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Ningde352100,China

ObjectiveTo investigate the characteristics,diagnosis and treatment of herpes zoster meningoencephalitis.MethodsClinical data of 14 cases of herpes zostermeningoencephalitis patientsw ere analyzed.ResultsAll the patients had classical skin herpes in theareaof intercostals nerve,occipital never and trigem inal nerve contro lled excep t for the clinicalmanifestation ofmeningoencephalitis,w hich follow ing herpes in majority patients,generality,headache w as the first symp tom;the number of the whiteblood cell in cerebral spinal fluid increasedm ild-to-moderately.Mostly were lymphocyte,anti-virus drugs were effective.ConclusionThe patients with herpes zoster in the area of the cranial nerve,if they have sym ptoms such as fever,headache,vertigo,mental disorder ormeningeal irritation sign,herpes zostermeningoencephalitismust be considered,then check the cerebral spina l fluid and give anti-virus d rugs as early as possible.

H erpes zoster;H erpes zoster meningoencephalitis

R752.1+1;R512.3

A

1673-5110(2011)09-0016-03

(收稿2011-04-05)