电视胸腔镜辅助下可吸收钉内固定治疗肋骨骨折24例疗效分析

张志锋

(广东省揭阳市人民医院心胸外科 广东揭阳 522000)

我院2007年7月至2010年8月共收24例应用电视胸腔镜辅助下可吸收钉内固定治疗肋骨骨折,疗效显著,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组24例,男性16例,女性8例;年龄17～70岁,平均(45±12.5)岁。车祸致伤14例,挤压伤4例,坠落伤6例。闭合伤20例,开放性损伤4例。其中多根多处肋骨骨折(连枷胸)16例,4例为2根肋骨骨折伴血气胸,4例为胸部开放伤伴肋骨骨折。病例选择标准:多根多处肋骨骨折(连枷胸)出现呼吸困难;有肋骨骨折伴血气胸和其它胸内损伤有胸腔镜探查的指征如:气胸患者观察持续漏气3d以上;血胸患者循环稳定,观察胸腔持续出血,引流量>200mL/h,观察3h后手术,或急诊闭式引流插管,首次引流量>1000mL;凝固性血胸和脓胸患者引流欠佳,肺膨胀不良,时间<3周;胸部开放伤伴肋骨骨折也是手术的指征。

1.2 手术方法

双腔支气管插管全身麻醉,术中健侧单肺通气。患侧腋中线第6或7肋间做1～1.5cm切口,置入胸腔镜探查,发现胸腔内损伤迅速处理,先清除胸内血肿及止血,如肺挫裂伤可行镜下修补,同时镜下观察骨折部位和移位情况,作体表切口定位,用可吸收肋骨钉内固定,应用日本刚子(GunzeLimited制造,材料为聚乙烯L乳酸)可吸收肋骨钉,在定位处作6～8cm小切口,潜行分离暴露上下3～4条肋骨断端,4例3根以内肋骨骨折的可以用纯腔镜手术,只需1个观察孔和2个操作孔都选择在骨折部位附近,在探查和处理胸内情况后行肋骨内内固定术。操作如下:先剥离骨膜游离骨折端,嵌入适当型号可吸收肋骨钉,解剖复位;粉碎性骨折或复位效果不良时,骨折端前后2cm处各钻1孔,用可吸收线贯穿纵横捆扎;多根出现粉碎性骨折的,也可以与上下肋骨间经捆绑后形成更牢固的平面,同样也可以消除连枷胸对呼吸的影响,术后常规在观察孔处留置胸腔闭式引流,并常规应用静脉镇痛。

3 结果

24例均手术顺利,18例选小切口完成手术,6例基本在腔镜下能完成手术。手术时间平均50min(20～100min)。术中出血平均50mL(10～90mL)。术后平均住院12.6d(5～18d),术后2～3d拔除胸腔引流管。平均住院12.6d(5～20d)。手术切口均甲级愈合,切口小且隐蔽。

4 讨论

电视胸腔镜的广泛应用,解除了手术内固定加大创伤的顾虑,生物工程材料可吸收肋骨钉的应用,解决了骨折固定不牢靠、术后胸廓畸形、需再次手术摘除内固定等问题。用可吸收肋骨钉,成分为聚乙烯L乳酸,可在体内完全降解为二氧化碳和水,生物相容性较高,不干扰摄像影像学检查及放疗,目前未见明显不良反应报道。初时抗弯曲强度略强于皮质骨,经水解作用,强度逐渐减弱,3～5年完全降解,不需取出,避免了再次手术损伤[1]。术后能明显的降低肺部感染和呼吸机辅助通气的时间,明显缩短患者卧床时间和住院时间,虽然手术耗材费用相对较高,但一般我们对于多根多处肋骨骨折的病人并不是全部行内固定的,在连枷胸病人手术的主要目的是改善反常呼吸,通常对于第1～3肋和8～12肋的骨折一般不做处理,因为肋骨骨折常发生地第4～7肋,第1～3肋有锁骨和肩胛骨的保护,第8～10肋为假肋,11和12肋骨为浮肋[2]。肋骨系非承重骨,手术内固定的目的主要是稳定骨折端、支撑胸廓,因此对内固定强度要求相对不高[3]。在手术选择上,胸腔镜辅助下的手术指征可能较传统开胸适当放宽,(1)因为合并胸内损伤,有绝对的进胸手术指征,肋骨骨折复位固定作为一种附加手术;(2)为了进行肋骨复位固定,尤其是应用于连枷胸病人可以稳定胸壁改善反常呼吸。应用可吸收钉肋骨骨折内固定手术较以往的治疗方法(用克氏针固定、钢丝固定、肋骨钢板固定等方法),具有明显的优势:①可吸收肋骨钉的刚性、韧性等机械强度与人体骨皮质大致相同,可微小活动,有利于骨折愈合;②因为其具有可吸收性,故无需二次手术取出内固定物。应用胸腔镜辅助下可吸收钉治疗肋骨骨折、有效、微创。术后病人恢复良好,住院时间少,痛苦少,有很好的临床疗效,是值得进一步推广的技术。

[1]张方,王子军,武国栋,等.可吸收肋骨钉治疗多根肋骨骨折28例[J].中华创伤杂志,2006,22(3):201.

[2]张国良.实用胸外科学[M].北京:中国医药科技出版社,2007,2.

[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2001:7101.