尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死的临床研究分析(附68例报告)

尹宏磊

(新乡医学院第一附属医院心内科 河南卫辉 453100)

急性心肌梗死(AMI)是心内科一种比较常见的急症,病死率较高,而且发病率逐年提升,其发病机制主要是由于冠状动脉中出现血栓,致使冠状动脉管腔中出现急性完全闭塞而引起AMI。而患者静脉溶栓后便能使冠状动脉出现再通,从而使心肌得到再灌注,频死的心肌才能存活或坏死情况减少,使梗死后心室重塑得到抑制,预后得到改善[1]。若可以尽早对患者采用此种手段,冠状动脉的再通率可以达到65%左右[2]。现选择我院2007年6月至2010年6月收治的68例AMI患者采用尿激酶静脉溶栓治疗,对其临床疗效及预后进行评价,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共68例AMI患者,男42例,女26例,年龄43～72岁,中位年龄为(61.2±12.2)岁,全部患者均符合中华医学会心血管分会规定的AMI诊断和治疗标准[3]。全部患者中40例发病时间在6h以内,28例患者发病时间在6～12h。其中,20例梗死部位位于前壁,17例位于下壁,15例位于前间壁,11例位于侧壁,5例位于下壁并伴有右心室心梗。合并症中,20例患者患有糖尿病,16例存在高血压症状,3例患者高脂血症。对本文研究中患者纳入指标:患者不存在溶栓药物的禁忌,胸痛持续且在30min以上,舌下含硝酸甘油无效,存在2个以上导联ST段抬高＞0.2mv,心肌酶谱上升,在下壁出现心肌梗死情况时,心电图中Ⅱ、Ill、aVF中存在2个及2个以上导联抬高在0.1mv以上。

1.2 治疗方法

根据发病时间将所有患者为A、B2组,其中,40例患者就诊时间在发病6h以内,为A组,28例患者发病时间在6～12h,为B组。全部患者在入院时立即给予其相关评价,持续低流量吸氧、监测血压、心律、心率和血样饱和度,予以心电图、心肌酶谱、血小板及凝血功能等检查。立即给予150万U尿激酶＋100mL生理盐水同时在30min中完成静脉滴注,在结束后,予以患者皮下注射5000U低分子肝素,2次/d,持续使用4d。予以患者阿司匹林咀嚼,1次性300mg/d,持续3d,之后予以100mg/d,至患者出院为止。而针对存在高血压的患者在抢救同时予以10mg硝酸甘油＋250mL生理盐水或250mL葡萄糖中,静脉滴注速率为10～20滴/min,维持持续血压位于120/80mmHg左右,在治疗中对患者生命体征、监测抢救前后心电图ST段变化进行严密监测,治疗后30、60、90、120、180min分别做18导联心电图。对心肌酶谱及肌钙蛋白进行定期复查,治疗过程中随时观察有无出血征象。

1.3 溶栓治疗观察指标[4]

再灌注心律失常出现的时间,并记录心电图。对胸痛减轻程度及时间,胸痛缓解时间进行记录。对出血现象进行观察。发病6h起每2小时CK(肌酸激酶)和CK-MB(肌酸激酶同功酶)至发病20～22h。溶栓开始后3h内每30分钟记录1次心电图(12～18导联)。

1.4 冠状动脉再通临床判断指征[5]

(1)输注溶栓剂后2h内ECG中抬高的ST段迅速下降≥50%;(2)胸痛自输入栓剂后2～3h内基本消失;(3)输注溶栓剂后2～3h内出现再灌注心律失常;(4)血清CK－MB酶高峰提前在发病后14h以内或CK酶峰在16h以内。具备上述4项中2项或2项以上者可考虑为再通,但(2)(3)项组合不能确定为再通。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析,其中计数资料采用χ2检验。

2 结果

全部患者中48例经静脉溶栓治疗冠状动脉再通,再通率为70.6%,其中A组再通37例,再通率为92.5%(37/40),B组再通11例,再通率为39.3%(11/28)。可见在再通率上,A组的再通情况较B组有明显优势,χ2=22.47,P<0.01,溶栓治疗过程中发生出血4例,其中A组出血2例,B组2例,都为轻度出血,2例牙龈出血,2例咯血5～10mL,未出现颅内及消化道出血,3～5d后全部患者出血均停止。全部患者发病4周内死亡4例,死亡率为5.9%。其中6h内组死亡1例。

3 讨论

AMI是冠状动脉闭塞,血流中断,使部分心肌因严重的持久性缺血而发生的局部坏死,而大面积心肌梗死出现机械功能失调,其中急性心梗最严重的后果则为心源性休克。有文献报告显示[6],心梗患者的死因与心脏泵血功能衰竭或与之相关的致命性心律失常有关,最终可导致患者死亡。急性心肌梗死(AMI)早期,梗死相关血管(IRA)的开通每延迟半小时可平均减少预期寿命1年。AMI尽早、持久充分开通IRA可挽救更多的存活心肌,最大限度地缩小梗死面积,从而降低患者的死亡率,提高临床疗效。有国内文献证实[7],急诊PTCA(经皮冠状动脉腔内成形术)加支架优于溶栓治疗,是AMI治疗史上的重大突破。但这一先进技术的应用有其局限性,部分基层医院很难开展这一技术来诊治AMI患者,而尿激酶溶栓却可在半小时内进行。尿激酶是一种溶栓剂,通过激活纤溶系统使血栓中的纤维蛋白溶解,能溶解凝血酶V、Ⅶ、凝血酶原及纤维蛋白原。部分尿激酶能渗入新鲜血栓内,激活血栓中纤溶酶原,起“内溶栓”作用,防止继发性血管内血栓形成。由于其具有无抗原性、致热性,来源丰富,价格低廉,因而广泛应用于基层临床。本文研究中68例患者予以静脉溶栓法治疗AMI,冠脉再通48例,再通率为70.6%(48/68),可见AMI发病后越早溶栓血管再通率越高。再灌注心律失常与心肌缺血的时间及梗死血管再通率有一定关系。如果在短暂心肌缺血30min后进行再灌注,则发生显著性心律失常的机率较高,但是1h后再进行灌注,则心律失常发生率常明显下降,提示临床医生在急诊治疗过程中要从治疗时间对这一问题进行考虑。

而AMI溶栓后联合肝素,可以改善冠脉侧支的血液循环,明显增加阻塞区血流量,有利于维持受损心肌区的室壁运动,在一定程度上可预防左室附壁血栓的发生,保持左心室泵血功能,减少冠状动脉反复缺血,从而使血管再次发生阻塞现象得到避免,而口服阿司匹林可进一步加强抑制血小板积聚,加强溶栓的效果,从而促进临床疗效。笔者近年来采用大剂量尿激酶治疗AMI发现,150万U对大面积心梗进行静脉溶栓治疗,出血现象并不明显,证实大剂量使用尿激酶是安全的。所以笔者认为,在剂量固定的前提下,治疗时间是临床要考虑的重点,治疗时间越早,AMI溶栓的成功率就会越高。

综上所述,静脉溶栓治疗AMI因其方便、快捷,为抢救心肌赢得了时间,得到广大临床工作者接受。尿激酶溶栓价格低、不良反应少、安全有效,为目前国内溶栓常用首选药物,溶栓的成功为转诊介入治疗赢得了宝贵时间。

[1]黄英虎,汪克林.早期尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死68例临床观察[J].临床医学工程,2009,16(8):91～93.

[2]李占杰.尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死70例临床疗效[J].中华实用医学,2005,7(4):54.

[3]秦进侠.急性心肌梗死溶栓治疗的体会[J].陕西医学杂志,2010,39(4):496～497.

[4]冯泽斌.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死26例的临床观察[J].广西医学,2009,31(10):1510～1511.

[5]李绪贵.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死36例临床分析[J].内科,2009,4(2):221～222.

[6]肖玉芬.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的最适合剂量观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2008,22(10):769～770.

[7]陈元兵.尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死30例体会[J].中华现代内科学杂志,2006,3(12):1396～1397.